首页 > 文章详情

【专家访谈】2022中华肿瘤大会 | 孙跃明教授：早期结直肠癌微创手术精益求精，术中诸多细节减少并发症发生

2022年07月26日

来源：肿瘤资讯

中华肿瘤大会kv.jpg

7月15日，2022年中华肿瘤大会于在江苏南京隆重召开。大会邀请国内外肿瘤著名专家，聚焦于肿瘤学发展前沿和最新进展，大力推广肿瘤的规范化综合诊治模式。【肿瘤资讯】邀请江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）孙跃明教授针对结直肠癌外科手术领域进行深入探讨。

f75052c5213ecc97923261d0cda61fba_a4f47a36649c8725e3f224d0967be8d2_8.jpg

结直肠癌微创手术或成主流，精准治疗带来多方获益

孙跃明教授：微创技术在多个瘤种的根治中起至关重要的作用，甚至将带来革命性的改变。相较于开放手术，微创手术中解剖结构、膜结构等直观概念很难得以应用。但微创手术通过腔镜设备可放大并得到非常清晰的术野。在恶性肿瘤及良性疾病中均可涉及到根治手术，但良性疾病更适合微创手术，创伤较小、患者恢复较快。但恶性肿瘤则需要达到根治的效果，使患者生存获益。因此，微创腹腔镜技术在恶性肿瘤根治中的作用非常重要。原因是，结直肠癌手术规范之一是保持筋膜（包括淋巴结）的完整，在微创腔镜的环境下可更加精细地进行解剖。微创手术的创伤小，所以患者恢复期很短。因此，从疗效及患者的生活质量方面都可带来显著获益。

早期肿瘤低位淋巴结清扫是关键，清扫范围因人而异

孙跃明教授：手术中淋巴结的清扫是肿瘤根治术中最为关键的一环。结直肠癌最重要的转移途径是淋巴结转移，因此进行根治术时要做到规范的淋巴结清扫。但淋巴结属于全身淋巴系统，如果出现一个淋巴结转移，可能整个淋巴系统中都已出现肿瘤细胞转移。淋巴结清扫时需遵循序贯的顺序进行清扫，从肠旁淋巴结到中间淋巴结，最后是总淋巴结。对于早期肿瘤，清扫范围较小；晚期肿瘤的清扫范围相对较大。从淋巴结清扫的角度来看，随机对照研究显示，清扫充足与清扫不足的患者生存期存在显著差异。淋巴结清扫数目达到12枚即为清扫充足。清扫淋巴结范围取决于以下几个要素：首先是通过术前影像学检查判断的T分期，即肿瘤浸润肠管的深度。若为T1期（肿瘤侵犯粘膜/黏膜下层），无需大范围清扫，仅清扫第一站及第二站淋巴结即可。但指南中建议对此类患者进行积极性淋巴结清扫。因此结合以上经验，部分T1患者无需大范围清扫淋巴结，但存在T1期根部淋巴结转移的患者，即使肿瘤未侵犯粘膜/黏膜下层，也推荐进行第三站淋巴结清扫。其次，取决于肿瘤的组织学类型。例如粘液腺癌或印戒细胞癌，即使是T1的患者也需要进行扩大清扫。第三，考虑肿瘤细胞的分化程度，低分化肿瘤需要清扫第三站淋巴结。最后，根据患者的身体状况。若患者为高龄、体力评分较差，则适当缩小淋巴结清扫范围，甚至仅切除原发灶即可。若为肠梗阻患者，需要切除梗阻肠管，此时不适合大范围淋巴结清扫。因此，对于淋巴结清扫范围指征，需要每位外科医生根据具体情况掌握。

降低直肠癌术后并发症，显著提高患者术后生存

孙跃明教授：2022 ASCO中由福建医科大学附属协和医院带来的LASRE研究结果显示，低位直肠癌患者腹腔镜手术的疗效与开腹手术相当，且腹腔镜术后患者恢复更快、术后并发症较少，再一次验证微创腔镜手术的临床意义。低位直肠癌在整个直肠癌中的手术难度最高，由经验丰富的医生实施腔镜手术，可以达到开放手术的疗效，甚至优于传统手术。因此，未来关于这方面可能有更多相关研究出现。

低位直肠癌手术中存在并发症的诸多问题，例如最为致命的吻合口瘘，发生率约为5%-10%。主要原因首先包括肠管的原因，包括血供不足、肠管质量。切除肿瘤之后需要保证连接血供良好的肠管；术中游离血供时尽量保留较长的肠管，以免后续出现血供不足的问题。部分患者先天肠管的血供不佳，肥胖、高龄患者的肠管血供通常较差。因此，如何保证良好血供、更好地游离肠管，是术中需要谨慎对待的问题。其次，患者肠管的质量也决定是否出现并发症。第一，肠梗阻患者往往出现肠管扩张、充血、水肿、肠壁增厚，往往会出现吻合口瘘。肿瘤过大使周围脉管回流障碍，尽管未出现肠梗阻，但已出现炎症反应，波及周围肠管，也可能导致并发症的发生。第二，针对肿瘤的治疗，例如新辅助放化疗，也影响到肠管的状态。第三，患者的基础疾病，例如患者本身患有糖尿病、结缔组织病等，某些疾病需要长期服用激素，对于肠管的影响相对较大。因此，肠管可能存在创面愈合较差，也易引起吻合口瘘的发生。在上述情况下，我们可采取预防性回肠或横结肠造口，降低吻合口瘘的发生，或降低其带来的不良影响。对于术中进行人工吻合或吻合器吻合后还存在吻合口出血的情况，我们会采取加缝一圈的方式，降低并发症的发生。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-Halo