中山大学肿瘤防治中心病理科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师
中国抗癌协会病理专业委员会乳腺学组委员
中国抗癌协会肿瘤标志物专业委员会MDD协作组委员
中国医学促进会乳腺疾病分会青委会委员
广东省医师协会病理医师分会青委会委员
广东省临床医学学会病理学专业委员会委员
广州抗癌协会病理学与分子诊断专业委员会常委兼秘书
研究成果以第一/通讯作者发表于PNAS, Cancer Commun, Cancer Lett, EbioMedicine, Mod Pathol等学术期刊，其中乳腺癌分子诊断及人工智能病理相关领域研究成果连续3年入选中国病理年会（CSP, 2019-2021）、美国和加拿大病理学会年会（USCAP, 2020）作口头报告及SABCS（2019, 2021）壁报交流。
主持国家自然科学基金（青年基金）、广东省自然科学基金（面上项目）、广东省医学科研基金等5项课题。
乳腺癌是一组具有高度异质性的恶性肿瘤，异质性的内涵很大程度体现在其具有形态学特征各异的特殊组织学类型。《世界卫生组织（WHO）乳腺肿瘤分类（第5版）》中明确定义的特殊类型乳腺癌已达9种之多，其中乳腺小叶癌是临床工作中最常见的特殊类型，近年来围绕其精准诊断、分子表型及突变特征、个体化干预策略等研究领域逐渐引发关注。核心问题在于已有基于非特殊类型乳腺癌（NST）的临床诊疗和患者管理实践策略是否仍然普遍适用于小叶癌或其他特殊类型乳腺癌患者？对于乳腺小叶癌患者应保持“异类同治”抑或践行“特殊对待”是值得深入思考和探索的方向。本文旨在结合小叶癌研究进展，聚焦其临床病理及分子特征的“独特”之处进行分享解读。
小叶原位癌（LCIS）不再是“癌”？
2017年AJCC 8th将小叶原位癌（LCIS）移除出原位癌（pTis)分类，后续的临床实践中LCIS能否视为良性病变或按良性病变处理存在着一些争议。AJCC 8th观点认为LCIS是乳腺癌发病的风险因素，但本身不应视作“癌”处理；对于多形性LCIS，因其罕见且当时缺乏足够证据建立相应推荐处理原则，故多形性LCIS也一并从pTis分类移除。然而2019年《WHO乳腺肿瘤分类（第5版）》中无论是经典型LCIS还是多形性LCIS均保持了原位癌的ICD-O编码（8520/2和8519/2）。流行病学研究结果显示LCIS患者继发浸润性乳腺癌（IBC）的风险是正常人群的8-10倍，大多数LCIS继发乳腺癌发生于同侧（63%），少数位于对侧（25%）或双侧（12%）。由此，将LCIS视为乳腺癌发病风险因素是广泛共识。然而，LCIS与伴发或继发的IBC是否同源？LCIS又能否被认定是IBC的前驱病变呢？基于LCIS体系突变谱特征的分析结果，我们发现LCIS伴发或继发的乳腺癌可为浸润性小叶癌（ILC）或非特殊类型，但以ILC多见；LCIS与ILC同具有特征性的CDH1高频突变以及低级别乳腺癌常见的拷贝数变异（如1q gain, 16q loss）；LCIS突变特征也与 Luminal A型非特殊类型乳腺癌相似，但常缺乏TP53和PTEN突变。在肿瘤演化进化方面，LCIS具有瘤内分子特征异质性，其可作为非必要的前驱病变（non-obligate precursor lesion），通过肿瘤克隆演化及筛选过程进而发展为浸润性癌。
尤为值得注意的是，LCIS各亚型之间的生物学行为可能存在差异。如图1所示，LCIS的三个亚型：经典型、旺炽型、多形性，在影像学表现、镜下形态、激素受体及HER2表达方面不相一致。尽管目前暂无证据提示旺炽型/多形性LCS较经典型 LCIS 继发乳腺癌风险更高，但新近的高通量测序分析结果显示，旺炽型/多形性LCIS常伴发于进展期ILC或多形性ILC，旺炽型/多形性LCIS基因组较经典型LCIS更具不稳定性，常伴ERBB2/ERBB3体系突变不仅提示侵袭性生物学行为，更是值得引起关注的潜在治疗靶点（后文详述）。
（来源：Ginter PS, D'Alfonso TM. Current Concepts in Diagnosis, Molecular Features, and Management of Lobular Carcinoma In Situ of the Breast With a Discussion of Morphologic Variants. Arch Pathol Lab Med. 2017;141(12):1668-1678.）
综上，无论LCIS能否仍为“癌”，目前其临床处理之“特殊”毋庸置疑，不仅有别于导管原位癌（DCIS），对于LCIS各亚型亦是采取个体化诊治策略。在临床实践中，对于粗针穿刺活检诊断为经典型LCIS的患者，文献报道其术后组织病理诊断升级（诊断为ILC, DCIS或IBC）比例约为38-60%，但当影像学表现（常不形成明确肿块）与穿刺活检病理诊断的经典型LCIS相符时，术后组织病理诊断升级率可稳定降至4%以下。但对于粗针穿刺活检诊断为旺炽型或多形性LCIS的患者，影像学表现常类似于DCIS，可形成乳腺肿块及钙化灶，其术后组织病理诊断升级率（主要为ILC）约为25-60%，超过50%旺炽型或多形性LCIS同时伴有浸润性小叶癌的成分。因此，《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》指出：若穿刺活检提示为经典型LCIS患者，可以进行常规的影像学随访而不行开放活检。若穿刺活检提示为多形性LCIS或穿刺活检结果与影像学检查不符，需行开放活检以除外DCIS及浸润癌。《WHO乳腺肿瘤分类（第5版）》编写组也从病理学角度推荐对于穿刺活检提示为旺炽型或多形性LCIS患者需行切除活检。这意味着LCIS的干预思路和策略逐渐从“灭癌”转变为“风险控制”，需要外科、影像和病理等多学科协作以满足患者精准诊治的需求。
诊断困惑：小叶癌 ≠ E-cadherin表达缺失 ≠ CDH1变异
乳腺浸润性小叶癌（ILC）是一组以细胞黏附性和细胞骨架调节缺失为特征的浸润性癌，镜下形态以“失黏附”为特点，癌细胞常呈列兵样、条索状或围绕正常导管呈靶环状排列。小叶癌的病理诊断极富挑战，经典型ILC细胞异型性较小且肿瘤间质反应不显著，在粗针穿刺标本、术中保乳切缘评估及前哨淋巴结活检中极易漏诊；高级别ILC（如多形性ILC）细胞则形态多样，可伴有大汗腺特征或粘液分泌、呈印戒样或组织细胞样、实性巢状排列等，且小叶癌常见远处转移部位独特，包括胃肠道、卵巢及生殖道、盆腹膜等，故鉴别肿瘤的原发或转移也是诊断工作中的常遇陷阱（如图2）。
目前认为小叶癌的“失黏附”特征与钙黏着蛋白基因（CDH1）变异有关。CDH1基因编码的E-cadherin蛋白具有维持上皮细胞极向和分化的重要功能。因此，免疫组化E-cadherin蛋白表达缺失常作为小叶癌的诊断证据并得以广泛应用。然而，小叶癌、E-cadherin表达缺失、CDH1变异三者间的关系实则不如理想般一一对应。首先，伴CDH1突变的乳腺癌不一定具有小叶癌“失粘附”的形态特征，混合性小叶-导管癌和非特殊类型浸润性癌分别占12.4%和3.5%；其次，伴CDH1突变的乳腺癌E-cadherin不一定呈阴性表达，约23%免疫组化E-cadherin呈现异常表达模式，包括细胞膜/浆不同程度阳性表达或细胞核阳性表达。多形性ILC的E-cadherin异常表达率较经典型ILC更高（33% vs. 6%），故亦有研究者提出E-Cadherin异常表达可能与小叶癌的不良预后及远处转移风险有关。通过比较E-cadherin阳性和阴性乳腺癌CDH1变异特征，发现CDH1无明显的热点突变，CDH1不同的突变形式（点突变、16q杂合子缺失、启动子甲基化、转录抑制、异常糖基化）和位点（N端信号肽/前体序列、胞外段、跨膜区、C端胞内段）可能是引起小叶癌E-Cadherin异常表达的原因之一。
《WHO乳腺肿瘤分类（第5版）》指出小叶癌的诊断应主要依据镜下组织学形态特征，而不必依赖免疫组化或分子检测的结果。然而，研究数据显示，病理医生仅凭镜下组织学形态诊断小叶癌的一致性仅为60-66%。尽管E-cadherin免疫组化检测可显著减少观察者间的诊断差异，但当E-cadherin出现异常表达或未检出CDH1突变时，病理医生作出小叶癌诊断时难免心存疑虑。考虑到“小叶癌 ≠ E-cadherin表达缺失 ≠ CDH1变异”，Grabenstetter等学者提出“形态→E-Cadherin→再回归形态”的小叶癌诊断路径（如图3），强调需要密切结合肿瘤的镜下形态来解读E-cadherin的表达模式，对小叶癌的诊断实践具有一定的指导价值。
（来源：Grabenstetter A, et al. E-cadherin immunohistochemical expression in invasive lobular carcinoma of the breast: correlation with morphology and CDH1 somatic alterations. Hum Pathol. 2020;102:44-53.）
关注靶点：HER2扩增和HER2突变
乳腺小叶癌中HER2扩增或过表达仅占3-13%，而在多形性ILC或伴大汗腺特征的ILC中HER2扩增或过表达比例可达20-30%。另一方面，DESTINY-Breast04试验的巨大成功使得HER2低表达（HER2无扩增，免疫组化评分1+或2+）成为关注热点。关于乳腺小叶癌HER2低表达的情况，目前文献报道的结果不一，有研究显示小叶癌中HER2低表达的发生率低于非特殊类型乳腺癌（33% vs. 55%），也有其他研究报道两者的HER2低表达发生率无显著差异。尽管在临床实践中普遍认为HER2阳性ILC患者同样能从抗HER2靶向治疗对中获益，但实际上仅有早期的HERA试验结果提示曲妥珠单抗对ILC和非特殊类型乳腺癌患者辅助治疗疗效相当，而目前尚未有专门针对ILC患者评估抗HER2靶向治疗和HER2靶向抗体-药物偶联物（ADCs）的有效性临床试验结果公布。
更值得注意的是HER2突变在乳腺小叶癌中的临床意义和价值。Kurozumi等研究者发现在I-III期HR+/HER2-乳腺癌中，总体HER2突变发生率为2.2%，其中小叶癌的HER2突变率不仅显著高于非特殊类型乳腺癌（5.7% vs. 1.4%），其93.6%的突变位点均位于含有酪氨酸蛋白激酶活性的细胞内结构域。此外，在转移性小叶癌中HER2的突变率更高达15%，提示HER2酪氨酸激酶抑制剂在转移性小叶癌中的潜在应用价值。2021年SABCS公布的SUMMIT试验初步数据和MutHER试验结果也让我们看到了针对这些致病突变的第二代HER2酪氨酸激酶抑制剂（TKIs），如奈拉替尼联合氟维司群在HR+/HER2突变非扩增的转移性小叶癌可能较非特殊类型乳腺癌具有更高的客观缓解率或临床获益率（如图4）。
（来源：Ma CX, et al. The Phase II MutHER Study of Neratinib Alone and in Combination with Fulvestrant in HER2-Mutated, Non-amplified Metastatic Breast Cancer. Clin Cancer Res. 2022;28(7): 1258-1267.）
在新型ADC药物方面，尽管DESTINY-Lung01试验的结果显示T-DXd（DS-8201）在HER2突变的非小细胞肺癌患者治疗的临床获益，客观缓解率为55%，但目前尚未有关于靶向HER2的ADC药物在非HER2扩增小叶癌中的疗效评估数据。此外，小叶癌HER3突变频率也高于非特殊类型乳腺癌，对于伴HER3突变的小叶癌是否适用小分子TKI药物或靶向HER3的ADC药物仍属未知。因此，无论是在乳腺癌的基因检测策略的优化抑或是HER2靶向治疗相关临床研究的设计，都有待进一步围绕小叶癌（尤其是转移性小叶癌）所具有的HER2变异特征进行更深入的探索。
不同寻常的三阴性小叶癌
三阴性小叶癌（TN-ILC）罕见，文献报道仅占所有浸润性小叶癌的2-9%。绝大多数TN-ILC在表型上不同于寻常的三阴性乳腺癌，意味着这种罕见亚型可能具有不同的生物学特性。近期Bergeron等研究者回顾性分析38例三阴性小叶癌患者的临床病理特征，形态学上TN-ILC较HR+ ILC核级更高、肿瘤细胞多形性更显著、常伴大汗腺特征；免疫组化标记方面，与三阴性非特殊类型乳腺癌不同，TN-ILC常表达雄激素受体（AR），而不表达基底细胞标记，如CK5/6, EGFR和SOX10常为阴性；预后方面，TN-ILC总生存期和无远处转移生存期均显著短于HR+ ILC，但与三阴性非特殊类型乳腺癌无显著差异。
有趣的是，如图5所示，TN-ILC的内在分子分型以Luminal A型（42.9%）和HER2-enriched型 (39.3%) 为主，基底样型（Basal型）仅占10.7%；反观纳入的三阴性非特殊类型乳腺癌则大多为基底样型（62.9%），HR+ ILC主要为Luminal A型（42.9%）和Luminal B型（48.6%）。基于基因表达谱的Lehmann三阴性乳腺癌分型结果显示，大部分TN-ILC被归类为LAR型（管腔雄激素受体型，（39.3%）和ESR1激活/ER阳性型（32.1%），在转录水平常表现为特征性的AR和ER信号通路的激活。TN-ILC不仅具有高级别ILC的突变特征，如CDH1（50%）、PIK3CA（46.2%）及HER2（26.9%）高频突变，研究还发现53.8% TN-ILC存在ESRRA突变，该突变无论在HR+ ILC或三阴性非特殊类型乳腺癌均属罕见。此外，TN-ILC携带的ESRRA变异还包含了三个热点突变，R352P (46.2%), R376L (50.0%)和L385P (50.0%)，都位于核受体配体结合区域。ESRRA基因编码雌激素相关受体α（ERRα），目前主要认为其发挥细胞能量调节的作用。虽然ERRα与ERα/β高度同源，作为孤儿核受体，其并不与雌激素结合或拮抗，但可能通过影响受雌激素调控的下游基因转录过程激活ER信号通路。已有研究发现ERRα 高表达可提示三阴性乳腺癌的不良预后，且在一定程度上预测他莫昔芬的药物敏感性。
（来源：Bergeron A, et al. Triple-negative breast lobular carcinoma: a luminal androgen receptor carcinoma with specific ESRRA mutations. Mod Pathol. 2021;34(7):1282-1296. ）
综上，TN-ILC相较于寻常的三阴性乳腺癌具有许多独特之处，然而目前对这类肿瘤的诊治经验及临床研究数据却十分有限。2021年ESMO会议上公布的GELATO试验初步结果显示免疫治疗联合化疗在入组的5例转移性三阴性小叶癌中具有一定的应答。靶向Trop-2的ADC药物如戈沙妥珠单抗也可能作为备选，ASCENT试验的结果显示其在转移性三阴性乳腺癌患者中相较于单药化疗的提高生存的优势，然而尚未知ASCENT试验中是否纳入了TN-ILC患者。通过对TN-ILC表型和突变特征的深入研究，其常表现为非基底样表型、AR和ER信号途径的激活、ESRRA, PIK3CA, HER2高频突变的特点，让我们感到困惑的同时也凸显了潜在治疗的机会和方向：内分泌治疗是否完全“免谈”？抗雄激素治疗是否值得尝试？PI3K抑制剂、靶向HER2小分子TKI或ADC药物、乃至以ESRRA为新靶点的治疗能否有效？不妨深入思考并在临床实践中积极探索。
总结与展望
乳腺小叶癌作为特殊类型乳腺癌的代表和缩影，无论在日常临床诊治还是临床试验设计方面目前实难做到“特殊对待”。但近年来随着对小叶癌的特殊表型、生物学行为及突变特征的不断深入认识，我们也欣喜地看到聚焦小叶癌患者的临床试验也日趋增加（如下表），这些探索将让小叶癌或其他特殊类型乳腺癌患者迎来从“异类同治”转变为“特殊对待”的精准个体化诊疗时代。
（来源：Van Baelen K, et al. Current and future diagnostic and treatment strategies for patients with invasive lobular breast cancer. Ann Oncol. 2022. ）
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