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毕清教授：EGFR-TKI一线用药如何选择？兼顾四大因素使患者获益最大化

2022年07月14日

近年来，肺癌靶向治疗领域发展迅猛，在靶向药物的帮助下肺癌患者的预后大大改善。EGFR作为最常见的肺癌突变靶点，目前国内EGFR-TKI已经获批多款，“三代同堂”，应该以如何的策略选择序贯用药方案成为了摆在临床工作者面前的难题。【肿瘤资讯】特邀来自云南省肿瘤医院的毕清教授与广大读者共同分享抉择EGFR一线用药的四大因素，共同分享在肺癌靶向治疗领域的见解。

毕清

主任医师

内三科科主任、主任医师
云南省抗癌协会抗癌药物专委会主委
云南省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会副主任委员
云南省预防医学会肺癌分会副主任委员
云南省省肺癌防治协会理事
中国肺癌防治联盟云南省肿瘤医院肺结节诊治分中心常委
中国肺癌防治联盟云南省分盟常委
云南省医师协会肿瘤转化医学分会常委
云南省老年学会老年肿瘤专业委员会常委
云南省抗癌协会化疗专业委员会常委

EGFR-TKI三代同堂，序贯用药需考虑耐药类型

毕清教授：近年来随着肺癌诊疗技术的飞速发展，多个肺癌驱动基因被发现。分子靶向药物的问世极大改善了驱动基因阳性非小细胞肺癌患者的生存和预后。EGFR突变是非小细胞肺癌中最常见的突变类型，在我国肺癌患者中约为40%~50%，其中以 19 外显子缺失和 21 L858R突变最为常见，其它还有18（G719X）、20（S768I）、21（L861Q）等位点相对少见。EGFR-TKI对EGFR阳性患者的ORR可达60%~80%，TKI极大改善了这部分患者的生存，达到了前所未有的疗效。

2022版CSCO非小细胞肺癌诊疗指南中，针对EGFR突变的非小细胞肺癌患者，一线治疗仍然以靶向治疗作为首选。包括一代TKI吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，以及二代的阿法替尼、达可替尼，三代的奥希替尼、阿美替尼，形成“三代同堂的局面”，且还在不断丰富，还有多款药物仍在研发中。患者一线接受TKI治疗耐药后，二线治疗则需根据进展部位以及是否为寡转移来决策分层治疗，如果是寡转移或者是中枢进展，那么可以选择继续使用原来的EGFR-TKI再加上局部治疗。如果接受一代、二代TKI治疗进展后发现有T790M突变，那么可以续贯三代EGFR-TKI，如果没有T790M突变或者是三代靶向失败，或出现广泛进展，则后续可以选择化疗±抗血管生成药物。

脑转移传统疗法存在不足，达克可替尼具备抑制脑转移潜力

毕清教授：脑部是肺癌最常见的转移部位之一，预后比较差，自然生存只有一到两个月，一部分肺癌患者初诊时便已经发现有脑转移。针对脑部病灶传统治疗方式包括手术、放疗、化疗等，但是传统治疗方法存在可能导致神经认知功能的损伤、疗效有限等问题。部分靶向治疗药物在脑转移患者当中显示出了较好的疗效。针对EGFR突变的患者，三代EGFR-TKI对脑转移有较好的疗效。在二代药物中，达可替尼在ARCHER 1050研究中虽然没有纳入基线存在脑转移患者，但是达可替尼组新发脑转移患者数低于吉非替尼组，提示达可替尼治疗患者进展为脑转移的风险更低。

另一项发表于Lancet的回顾性研究中，达可替尼在治疗基线存在脑转移的EGFR阳性非小细胞肺癌时，ORR可达92.9%，DCR达到100%，显示了很好的颅内转移瘤的控制率。未来我们期待像二代EGFR-TKI达可替尼这样的药物可以有纳入脑转移患者的高证据级别临床研究来展示它对于颅内病灶的控制情况。

一线用药抉择需兼顾四大因素，患者获益是最终目的

毕清教授：在EGFR-TKI“三代同堂”的当下，实际上CSCO等权威指南一线推荐的药物都是可以选择的，实际临床选择中则需考虑更多个体化因素。第一在价格角度来选的话，一代TKI吉非替尼由于价格较为低廉，对于经济特别困难的患者，它可以有用武之地。第二，从疗效来讲，一般二代三代TKI的疗效要更优于一代的，可以适用于一线治疗。第三，从序贯用药的排兵布阵来讲，我们需要关注患者可能的耐药模式，2+3+X可以成为一个不错的选择。在ARCHER 1050研究中的亚洲亚组，达可替尼组对比吉非替尼具有更高的mPFS（16.5个月vs.9.3个月）与mOS是（37.7个月vs.29.1个月），患者在耐药后大约有50%机率发生T790M突变，可续贯三代EGFR-TKI，使得患者有更长生存获益的可能和更好的生活质量的保障。此外在该研究中，21 L858R突变的亚洲亚组mOS为36.5个月，对比对照组的25.6个月显著延长，因此达可替尼获得针对21 L858R突变的优先推荐。

第四，从毒副反应来讲，不同的TKI可能具有不同的毒副反应，需关注个体化选择，当然大部分毒副反应都可防可控。总之，在实际临床诊疗过程中，我们选择用药时需兼顾疗效、安全性、经济学以及突变的位点，有没有脑转移，以及耐药后可以选择的模式，还有患者意愿等因素来综合决策，我们应当选择性价比更高、更优化的综合用药模式，来最大限度使患者获益。全程管理中的每一个环节都很重要。

责任编辑：Echo
排版编辑：tay