作为临床上常用的多发性骨髓瘤（MM）分期体系，R-ISS分期可以客观且确切地反应患者的预后。目前临床上所使用的R-ISS分期主要包括β-2微球蛋白（可间接测量肿瘤负荷和肾功能）、血清白蛋白（可因白细胞介素-6等细胞因子的炎症而降低）以及荧光原位杂交（FISH）遗传学和乳酸脱氢酶水平（评估肿瘤生物学）等。长久以来，直接测量肿瘤负荷并未纳入新诊断MM的分期或风险分层标准中[1]。
近年来，随着对肿瘤生物标志物研究的不断深入，越来越多的证据表明，通过二代流式细胞术（NGF）或二代测序（NGS）检测重排的免疫球蛋白基因时，新诊断的MM中几乎普遍存在循环肿瘤细胞（CTC）。此外，大型回顾性队列研究一致表明，在多个时间点（包括在诊断时、自体移植前和复发时），CTC负荷对无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）有不良预后影响[1]。
CTC究竟对MM的预后有怎样的价值？《JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY》近期发表了2篇研究及1篇社论，对CTC在MM中的价值进行了深入探索，本文带您一探究竟！
该研究[2]评估了GEM2012MENOS65和GEM2014MAIN研究中共374例新诊断MM患者的外周血（PB）中的CTC，治疗方案包括硼替佐米、来那度胺、地塞米松诱导，序贯自体移植、巩固治疗、维持治疗；使用NGF评估治疗过程中初诊及可测量残留病灶（MRD）骨髓（BM）PB中的CTC。
研究结果表明，在新诊断的MM患者中，92%（344/374）患者检出了CTC，通过形态学（ρ=0.41，P<0.001）和流式细胞术（ρ=0.46，P<0.001)测定的BM中CTC和浆细胞（PC）的百分比之间的相关性较弱。
图1. 通过形态学和流式细胞术测定外周血中CTC百分比与BM PC百分比的相关性
在预后方面，对PFS和OS进行多变量分析，采用形态学和流式细胞术测定BM抽吸物中PB和PC中的CTC水平，结果显示仅定量CTC具有独立的预后价值。
表1.PFS和OS的多变量分析
此外，ISS III和II患者的CTC水平显著高于ISS I患者；与LDH正常相比，LDH水平高患者更高；与标准风险细胞遗传学异常患者相比，高危患者的CTC水平显著高。
图2. 不同CTC百分比的患者分布
在包括国际分期系统、乳酸脱氢酶水平和细胞遗传学的多变量PFS分析中，0.01%的CTC临界值显示独立预后价值（HR：2.02；95% CI，1.3~3.1；P=0.001)。CTC百分比和治疗缓解深度的结果显示，无论完全缓解和MRD状态如何，未检测到CTC的患者都有优异的PFS。在所有其他可检测CTC的病例中，只有达到MRD阴性（而不是完全缓解）表明PFS在统计学上显著增加。
该研究[3]前瞻性分析了多中心、随机、II期FORTE研究中，诊断时存在CTC数据的<65岁、适合自体干细胞移植（ASCT）的NDMM患者，随机分为三组：卡非佐米-来那度胺-地塞米松（KRd）-ASCT； KRd12；卡非佐米-环磷酰胺-地塞米松（KCd）-ASCT。随后，患者被随机分配（R2）到两个维持组：卡菲佐米-来那度胺或来那度胺，直至疾病进展或不耐受。
研究结果表明，高CTC患者的不良预后因素发生率显著更高；约27%的标危患者具有高CTC（27%的患者为细胞遗传学高危，27%为低LDH，27%为ISS I/II）；与低CTC患者相比，高CTC患者维持治疗的MRD阴性率更低（42% vs 59%；P＝0.001)；维持治疗前≥CR率也较低（43% vs 54%；P＝0.055）。
表2.低 vs. 高CTC患者的基线特征和治疗缓解情况
单变量分析显示，与低CTC相比，高CTC患者的PFS（4年PFS率分别为38% vs 69%，HR＝2.66，P＜0.001）和OS（4年OS率分别为68% vs 92%，HR＝4.43，P＜0.001）均显著缩短。
图3.高 vs. 低CTC(>0.07%和≤0.07%)患者的PFS和OS
在所有基线风险亚组中，高CTC均维持了其对PFS和OS的预后影响。唯一干扰CTC水平对PFS预后影响的因素是实现MRD阴性（PFS：相互作用P＝0.039)。在OS分析中，与MRD阳性患者相比，MRD阴性患者的HR更优（1.63 vs 2.89），但交互作用的P值不显著（P＝0.311）。
图4. 高 vs. 低CTC的亚组分析
在确诊后12个月的里程碑分析中，基线CTC状态和维持治疗前MRD状态的联合评估显示，低CTC且MRD阴性患者的预后最佳（从诊断后4年的PFS率为78%，95% CI, 71%~85%；4年OS率为96%，95% CI, 93%~99%），而高CTC且MRD阳性患者的结局不佳（4年PFS率为37%，95%CI, 25%~54%；4年OS率为66%，95% CI, 55%~79%）。有趣的是，高CTC且MRD阴性患者（4年PFS率为62%，95% CI, 50%~77%；4年OS率为88%，95% CI, 79%~98%）和低CTC且MRD阳性患者（4年PFS率为67%，95% CI, 58%~79%；4年OS率为89%，95% CI, 83%~96%）的生存率相似。
图5.根据基线CTC状态和维持治疗前MRD状态确定的PFS和OS
上述研究可带来哪些临床启示？其研究结果能否用于临床治疗？JCO社论对此进行了深度剖析。
循环肿瘤细胞负荷究竟能否作为MM分期的组成部分？
评估一个新的预后检测研究时，通常有三个基本问题：(1)偏倚风险的严重程度如何？(2)有哪些相关发现？(3)如何将研究结果应用于患者的临床治疗？
偏倚风险的严重程度
作者认为，上述研究的偏倚风险较低，因为对已知的预后因素进行了调整，结局(PFS和OS)是客观的，并且在大多数试验中，患者接受了现代三联或四联方案的治疗，但有几点值得注意：
首先，上述两项研究的人群包括年轻且适合移植的患者，中位年龄为57岁（上限为65岁），显著低于美国MM诊断时的中位年龄（69岁）。因此，将CTC作为高龄、不适合移植患者的独立预后因素还需要更多的数据。
其次，上述两项研究的随访持续时间可能不足，以至于无法在多变量分析中评估高CTC负荷对OS的预后影响。此外，在匹配BM和PB样本的患者中，CTC较BM PC具有显著更高的PCL样转录组学评分，这一结果进一步增加了CTC是MM重要预后因素的生物学合理性。
研究结果的解析
上述研究均一致显示，NDMM的血液与BM中肿瘤负荷的相关性较差。多变量分析提示，血液中（而非BM中）的肿瘤负荷是PFS和OS的显著预后因素。Garce等人发起的研究中，基线CTC负荷<0.001%患者的5年PFS率为90%，CTC≥1%的患者仅为30%；与此同时，CTC的加入使得R-ISS分期的甄辨能力显著改善，根据R-ISS联合CTC ≥0.01%得出的新模型，III期患者的中位PFS仅为32个月，而相同数据集中，原始R-ISS III期患者的中位PFS为49个月；此外CTC的预后影响与FISH细胞遗传学风险无关，低CTC负荷的高危患者的PFS优于高CTC负荷的标危患者。
上述研究提出的预测CTC的临界值分别为0.01%和0.07%，而Garce等确定的≥0.01%的临界值似乎更适于当下，因为使用了NGF进行CTC量化。当CTC作为两项研究中的连续变量进行检验时，其均为PFS和OS的显著不良预后因素。
对于临床治疗的指导价值
多发性骨髓瘤治疗后达到MRD阴性可能会抵消诊断时高危细胞遗传学相关的不良生物学，且需要注意的是，诊断时高CTC负荷（根据两项研究各自的临界值）的患者有42%~50%在治疗后达到BM MRD阴性。基线CTC ≥0.01%的患者中，MRD阳性 vs. MRD阴性患者的中位PFS分别约为3.5年 vs. 未达到（P=0.002)，这一结果进一步凸显了MM动态风险评估的重要性。
此外，既往回顾性队列研究表明，与持续性CTC患者相比，治疗后根除CTC患者的PFS和OS显著更优。由于上述两项研究中未进行连续液体活检以评估CTC，因此未来的研究应探讨纵向CTC监测以及其他模式[如功能影像学（PET-CT或全身-弥散加权MRI）]在无创MRD评估中的作用。
最后，由于FORTE研究将患者随机分配至3个治疗组（KRd序贯ASCT、KRd X 12，KCd序贯ASCT），探索了不同治疗组对高CTC负荷患者结局的不同影响。与KRd X 12组或KCd序贯ASCT组相比，KRd序贯ASCT组高CTC患者的PFS显著更优。由于诊断时的CTC普遍表达CD38，未来的研究应探索含抗CD38单抗方案对基线高CTC负荷患者结局的更多影响。此外，新型免疫疗法如T细胞衔接器和嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T）以及B细胞淋巴瘤2（BCL-2）抑制剂对高CTC负荷或PCL样骨髓瘤T(11；14)患者的影响仍有待进一步探索。
综上所述，基于上述研究结果的一致性，CTC负荷是新诊断、适合移植MM的一个强有力、负相关且独立的预后因素，具有NGF检测能力的中心可以考虑在基线时对CTC进行定量检测，以便进行风险分层。
[1]Rajshekhar Chakraborty, Suzanne Lentzsch.Circulating Tumor Cell Burden as a Component of Staging in Multiple Myeloma: Ready for Prime Time?J Clin Oncol . 2022 Jun 27;JCO2201040
[2]Garce´ s J-J, Cedena M-T, Puig N, et al: Circulating tumor cells for the staging of patients with newly diagnosed transplant-eligible multiple myeloma. J Clin Oncol.10.1200/JCO.21.01365
[3]Bertamini L, Oliva S, Rota-Scalabrini D, et al: High levels of circulating tumor plasma cells as a key hallmark of aggressive disease in transplant-eligible patients with newly diagnosed multiple myeloma. J Clin Oncol 10.1200/JCO.21.01393
责任编辑：Luna
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