弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见的病理亚型，约占新诊断NHL的30%1，在中国DLBCL占所有NHL的40.8%2。DLBCL具有复杂性和高度异质性特征，即不同的DLBCL患者生物学特征不同、病理形态不同、临床表现不一、预后影响因素不同，导致该病具有“同病不同命”的特点3。研究者们对此更深入的研究了DLBCL的生物学特性并不断对其进行细分，相比于其他亚型，MCD-DLBCL患者5年OS仅为26%4。精准分层指导个体化治疗已成为未来发展方向，不同基因亚型加入靶向药物的R-CHOP+“X”治疗方案，已成为DLBCL潜在更优治疗选择。
浙江大学医学院附属第二医院钱文斌教授带领科室刘辉教授和肖希斌教授分享了分子分型在DLBCL的探索以及浙二真实数据阶段性成果。 期待与各位领域专家共同探讨。
【分子分型与BTK抑制剂在DLBCL领域探索】
浙江大学医学院附属第二医院血液病区副主任
中华医学会血液学分会青年学组委员
中国研究型医院学会生物治疗学专委会委员
中国医药生物技术协会精准医疗分会委员
浙江省中西医结合学会血液分会青年委员
浙江省免疫学会之江优秀青年学者
浙江省免疫不良反应监测中心成员
Blood中文版青年编委
长期从事血液系统恶性肿瘤的临床诊疗，尤其擅长恶性淋巴瘤的规范化诊疗。
研究方向：淋巴瘤的精准靶向治疗。
DLBCL分子分型探索进展
DLBCL存在很大的生物学异质性，基于细胞起源（COO）分类的分层治疗已无法满足临床需求。为突破DLBCL患者一线治疗的疗效瓶颈，研究者们更深入的去认识DLBCL生物学特性并对DLBCL进行新分类，基于此探索更有针对性的个体化治疗策略。
2000年，L.staudt等人提出了GCB和ABC两个亚型3。2004年，P.hans等人提出了基于免疫组化的Hans分型4。2018年，R.Schmitz等提出了“四分类”将DLBCL分为EZB/BN2/MCD/N1型5四个分子亚型，B.Chapuy等也提出将DLBCL分为C1~C5五类的探索6。2020年，L.staudt在四分型的基础上进行了进一步细化提出了七分类，将DLBCL分为：MCD亚型、BN2亚型、N1亚型、ST2亚型、EZB亚型、A53亚型及Others亚型7。随着DLBCL遗传学特征的新的基因分类研究逐渐深入和成熟，我们已经成功叩开了DLBCL精准诊疗的大门（图1）。
图1 DLBCL分型的探索
分型不是依据单个种子基因突变进行判读
亚型的名称的由来是基于群体中出现频率最高、且具有典型性的种子基因名称组合而得到的。如：MCD型出自种子基因MYD88和CD79B。基于模型中涉及的基因，根据既定的生信算法计算，类似于人脸识别的原理，将患者归到不同的亚型。因此，分子分型不能单纯依据个别种子基因的突变来判断，就像识人不能只看一个特征一样。种子基因突变不能100%推断亚型，反之亦然。分型结果解读与单基因临床意义解读冲突时，应以分子分型的解读建议为主要参考5。
分子分型指导下的BTK抑制剂在DLBCL的治疗探索
根据基因组学选择新型靶向药，R-CHOP+“X”方案（Guidance01）治疗有望为DLBCL带来更佳疗效6。Phoenix研究亚组分析显示R-CHOP联合伊布替尼针对MCD、N1亚型可带来更加疗效7。MCD、BN2、N1的患者联用BTK抑制剂可显著获益。奥布替尼对BTK靶点具有更专一的选择性和更深的抑制作用，可更大限度减少脱靶8,9。奥布替尼具有更佳的激酶选择性，对其他激酶的IC50值均较高，对ITK的IC50值＞200010,11。 北京大学肿瘤医院朱军、宋玉琴教授团队的研究成果显示在不同浓度的NK细胞和不同淋巴瘤细胞系的孵育液中可发现，伊布替尼抑制ITK介导的ADCC效应，奥布替尼无明显抑制作用12（图2）。因此，奥布替尼联合利妥昔单抗，不影响利妥昔单抗ADCC效应，且具有协同抗肿瘤作用，是联合治疗的优选BTK抑制剂。
图2 奥布替尼保留甚至促进利妥昔单抗介导的抗肿瘤作用
【浙二R-CHOP+BTK抑制剂用于初治DLBCL2例经验分享】
浙江大学医学院附属第二医院血液科副主任医师、博士
中国医师协会毕教委执委会评估工作委员会委员
中国肿瘤联盟浙江分会血液肿瘤专业委员
浙江省医师协会MDS/MPN专业组委员
浙江省中西医结合学会血液学青年委员
美国City of Hope 医学中心访问学者
病例1：【患者1，女，62岁】
2022-01
因“右侧乳房肿块3天”入院
病例简介
2022-02-28 全身PET-CT检查
右侧腋下Ⅰ、Ⅱ区见多个低回声结节，较大者约2.75*1.96cm，边界可辨，内部回声不均，彩色多普勒血流检查结节内可见树枝状血流信号；右乳局部术后，术区可见范围约1.51*1.24cm液性暗区，边界清，形态欠规则。
图3 全身PET-CT
2022-02-28 右侧腋下淋巴结组织活检
病理报告示：弥漫性大B细胞性淋巴瘤，非生发中心来源。
免疫组化染色示肿瘤细胞：P63（部分阳性）、CK5/6（-）、CD20（+++）、C-erBb2（-）、Ki67（80%+） 、ER（-）、PR（-）、CE（-）、EGPR（-）、P53（弱阳性）、CD3（散在+）、CD30（++）、CD23（-）、CD5（散在+）、CD79a（+++）、CD21（++）、CD10（-）、BCL-6（+++）、MM1（+++）、BCL-2（部分+）、C-Myc（50%+） 、ALK（-）、SOX10（-）、SMMHC（-）、EBER（-）。
2022-01 DLBCL二代测序
检测报告示： CD79B、TNFAIP3、PIM1、HIST1H1E、DTX1基因突变
诊断
· 弥漫大B细胞淋巴瘤
non-GCB ， ⅡA期 ，IPI 0分
治疗过程
· 2022-01 奥布替尼（150mg D1-28）+R-CHOP*2
· 2022-03疗效评估: CRu
1个疗程后彩超结果示双侧颈部、左侧腋下、双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结，右侧腋下多个回声结节，较大者约1.82*0.63cm。2个疗程后彩超结果示腋下淋巴结消失。
图4 2疗程后彩超示右侧腋下淋巴结消失（VS.治疗前）
· 2022-05奥布替尼（150mg D1-28）+R-CHOP*2
· 2022-07疗效评估: CR
4个疗程后彩超结果示病灶消失、完全缓解。
图5 2022.07-4疗程后彩超示病灶消失、完全缓解（VS.治疗前）
病例2：【患者2，男，73岁】
2022-01
因“左侧腰部不适4月余”入院
病例简介
2021-12 双肾CT
双肾下极相连， 左肾见不规则软组织影， 范围约4.2*8.3*16cm，增强呈渐进性均匀强化， 包绕左侧肾动静脉及肠系膜下动脉， 与腹主动脉紧邻， 左侧肾盂肾盏扩张积水； 双肾见少许无强化结节影； 双侧肾盂融合。 腹膜后未见明显肿大淋巴结。
图6 双肾CT
2021-12 左肾组织活检
病理报告示：弥漫性大B细胞性淋巴瘤，非生发中心来源。
免疫组化染色示肿瘤细胞：ALK/P80（-）、C-myc（35%）、BCL-6（+）、CD10（-）、CD19（+）、CD20（+）、CD21（-）、CD23（-）、CD3（-）、CD30（-）、CD45（LCA）（+）、CD5（-）、CD79a（+）、Ki67（95%）、CK（AE1/AE3）（-）、PAX-8（+）、GATA-3（-）、CK7（-）、Vimentin（+）、Mum（+）。
2022-01 DLBCL二代测序
检测报告示： CD79B、MYD88、PIM1、MPEG1基因突变
分子分型为MCD亚型
诊断
· 弥漫大B细胞淋巴瘤
non-GCB ， ⅡE期 ，IPI 3分
· 分子分型
MCD亚型
治疗过程
· 2021-12-28 奥布替尼（150mg D1-28）+Rmini-CHOP*4
· 2022-4 疗效评估：PR
肾脏肿块明显缩小，范围约3*1.4*1.8cm （VS.2021-12）
图7 2022-04-双肾CT示肿块明显缩小 vs. 2021-12
· 2022-06 奥布替尼（150mg D1-28）+Rmini-CHOP*2
· 2022-7 疗效评估：CR
6个疗程后肾脏肿块消失，完全缓解。
图8 2022.07-6个疗程后彩超示病灶消失、完全缓解（VS.治疗前）
治疗思考
肖希斌教授：针对两例MCD亚型DLBCL患者，奥布替尼不抑制ITK，不影响利妥昔单抗的ADCC效应，在R-CHOP基础上均考虑联合奥布替尼进行治疗。病例2，73岁高龄，采用奥布替尼联系miniR-CHOP的方案进行治疗。两例患者均迅速缓解肿瘤负荷，无不良事件发生。
钱文斌教授点评
教授、主任医师、博士生导师
浙江大学医学院附属第二医院血液内科主任
浙江大学血液病研究所副所长
中国医师协会血液科医师分会委员
中国抗癌协会肿瘤血液病学专业委员会常委
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
中华血液学会 淋巴细胞疾病学组、感染学组委员
CSCO中国抗淋巴瘤联盟专家委员会委员
浙江省医学会血液学分会侯任主委
浙江省医师协会血液医师分会副会长
浙江省抗癌协会血液淋巴专委会副主任委员
以第一/通讯作者在Clin Cancer Res、Leukemia、J Hematol & Oncol、Signal Transduction and Target Therapy、Cell Mol Immunol、Blood Cancer Journal 和Cancer Communication 等国际知名刊物发表SCI论文60余篇
【CAR T细胞治疗NHL毒副作用临床管理指导原则】，主编，清华大学出版社，2021年
【CAR-T细胞免疫治疗学】，副主编，人民卫生出版社，2021年
主持国家自然基金重点项目1项和面上项目5项、国家重点研发计划精准医学研究重点专项子课题、国家科技支撑计划子课题和浙江省重点研发计划等
作为负责人或主要成员获得国家科技进步二等奖2项、省科技进步一、二等奖近10项
DLBCL的治疗已进入精准时代，精准分型为个体化治疗带来更多希望。MCD是DLBCL中最常见的亚型。BTK抑制剂如奥布替尼+R-CHOP疗效肯定，安全性较好，是提高特殊亚型初治DLBCL患者疗效的方式。对于体能状况较差的MCD亚型患者，采用奥布替尼+miniR-CHOP也是理想的治疗方案。未来我们将更加深入探索特殊亚型DLBCL的治疗策略，即将开展的Guidance-02研究将在Guidance-01研究的基础上，吸取经验、采纳建议，在各个方面进行升级，进一步深化个体化靶向治疗理念，以期造福更多DLBCL患者。
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排版编辑：Alin
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