医路曼话，百家畅谈。6月21日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第八期如约举行。
“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题研讨，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让云课堂更有参与感、传播度更广。
本期6月21日17:00的精品云课堂阵容强大，邀请哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张清媛教授担任特邀顾问，天津医科大学附属肿瘤医院史业辉教授、吉林大学第一医院吕铮教授、南昌市第三医院陈文艳教授担任指导嘉宾，大连医科大学附属第二医院李曼教授和宋晨博士进行病例分享和讨论，各位专家教授各抒己见，开展深入交流。
课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”的由来和初衷，张清媛教授发表精彩致辞。张清媛教授表示，关于乳腺癌治疗的新进展和指南规范在很多会议上都有讨论，但指南规范真正在临床落地是针对具体的患者，“半月曼谈”精品云课堂以疑难病例为例进行多学科讨论，对于推动诊疗水平的规范化和指南规范的落地具有重要意义。
随后，李曼教授一一介绍了各位受邀嘉宾。
畅叙医情——1例HR+/HER2-首诊Ⅳ期多发骨转移晚期乳腺癌病例分享
骨转移是乳腺癌临床中最常见的情况之一，乳腺癌骨转移患者如何进行疗效评估和调整用药一直是临床中的重点和难点。在接下来的“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院宋晨博士为大家分享了一例HR+/HER2-伴多发骨转移的晚期乳腺癌病例。
基本情况：患者，女，34岁，未绝经，G1P1，既往史及恶性肿瘤家族史无特殊。
外院病史：
2020年3月发现右乳肿物，超声提示右乳腺实性结节（2.8*2.7*1.2cm），BI-RADS 4C级，CT提示未见脑、肝、肺异常影像。
完善ECT检查如下：
完善PET/CT检查如下：
骨影像基线如下：
首诊医生未进行全面骨转移病灶评估，目前来看患者发病初期，在PET/CT、SPET/CT、CT上所呈现的骨基线表现有所不同。
骨转移病灶基线阶段的影像特征：
1）所有骨转移灶在CT上均为溶骨表现
2）所有转移灶在PET/CT上均表现为糖代谢增高，提示肿瘤增殖活跃。
3）并不是所有转移灶在ECT上都呈现骨代谢增高。
右乳肿物穿刺活检：
术后病理提示腺癌，非特殊型浸润性乳腺癌2级，免疫组化ER+、PR+，HER2（1+），Ki-67指数30%。BRCA基因检测提示BRCA1/2基因无突变。
疾病特点：
34岁，未绝经，右乳腺癌首诊Ⅳ期cT2NxM1，右腋窝淋巴结转移，多发骨转移。免疫组化提示Luminal B（HR+/HER2-）
一线治疗：
CDK4/6抑制剂+戈舍瑞林+来曲唑+伊班膦酸钠，治疗持续5个周期。
超声检查：基本上乳腺病灶都提示有区域伴有低回声。
乳腺病灶疗效评价：
CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗5周期后获益明显，右乳病灶从最大直径3.2cm缩小到1.3cm。
骨转移灶疗效评价：
无论腰椎还是胸椎骨转移病灶都呈现密度升高，右髂骨转移灶范围增大，密度增高，右肩甲喙突病灶密度先增高后出现略减低，
ECT检查：
右侧第九肋骨出现新发病灶，原胸椎上核素浓聚消失，其他病灶无明显变化。
治疗前后CT检查对比：
治疗前右侧第九肋骨未发现病灶，治疗5周期后出现高密度浓聚改变。
总体疗效评价：
右乳腺病灶缩小59%，但考虑骨转移病灶进展，总体疗效评价PD。
我院治疗：
二线治疗方案：
白蛋白结合紫杉醇+卡培他滨6周期化疗，后续卡培他滨维持治疗8周期（2021.2-2021.7）。
超声检查：
右乳病灶疗效评价：
胸部CT提示乳腺病灶持续缩小，由最大直径1.3cm缩小到0.9cm。
骨转移病灶疗效评价：
8周期维持治疗后，患者此前的成骨性改变部分变为溶骨性改变，且有的范围在增大。
完善ECT检查：
提示全身多发核素浓聚灶较化疗之前明显增多。
总体疗效评价：
右乳腺病灶缩小71%，大部分骨转移病灶出现溶骨改变，有新发病灶，总体疗效评价PD。
此外，患者出现腰痛，且长时间化疗对生活质量影响较大，出现神经毒性、手足综合征等不良反应。
追溯患者最初进行内分泌治疗的影像学资料：
三线治疗方案：
换回原内分泌治疗方案：CDK4/6抑制剂+戈舍瑞林+来曲唑+伊班膦酸钠
超声检查：
右乳病灶疗效评价：
治疗3个月后乳腺病灶仍在缩小。
骨转移病灶疗效评价：
CT提示原来的溶骨性病灶经过3个月的治疗，出现成骨范围扩大以及密度增高。
全身PET/CT检查：
右乳腺病灶体积明显减少，糖代谢均减低，多处骨转移病灶显示糖代谢减低或消失。
总体疗效评价：
右乳腺病灶缩小78%，骨转移病灶总体有效，总体疗效评价PR。
继续治疗：
按照CDK4/6抑制剂+戈舍瑞林+来曲唑+伊班膦酸钠方案继续治疗，因患者有腰痛症状，行胸腰椎放疗。
疗效评价：
治疗10个月后，乳腺病灶比较稳定，几乎所有骨转移病灶均呈现成骨性改变，表明患者内分泌治疗后出现成骨性修复。
ECT检查：
治疗7个月行ECT检查，骨转移病灶明显改善，大多数病灶核素浓聚程度减少。
病例小结：
目前患者采用内分泌治疗方案，PFS达到11个月。
问题讨论：
1. 晚期一线内分泌治疗是否有效？骨转移病灶是否需要放疗？化疗后病情进展，如何选择下一步治疗？
2. 若再次出现疾病进展，后续治疗如何选择？骨转移如何评价疗效？乳腺病灶是否有手术机会？
集思广医——众专家各抒己见
在讨论环节中，陈文艳教授、吕铮教授、史业辉教授、李曼教授分享了自己的观点。
陈文艳教授：此例患者一线治疗全身骨显像出现新的病灶，且是成骨性改变，要考虑骨转移的假性进展。根据该患者的情况，认为一线内分泌治疗是有效的，化疗进展后建议继续使用原内分泌治疗方案。
Ⅳ期乳腺癌是否要做原发病灶的切除一直存在争议，回顾性研究显示原发病灶切除是有获益的，但前瞻性研究中并非所有患者都能获益。目前一般认为，只有骨转移的Ⅳ期乳腺癌患者是可以从原发病灶切除中得到生存获益的。此例患者的全身病灶已得到有效控制，可以考虑原发病灶的切除。如果目的是更好地无瘤生存，建议考虑行根治性切除手术。
吕铮教授：对于骨病灶的改变，尤其是ECT上新出现的骨病灶，一定要结合CT看骨密度的变化。如果新增溶骨性改变，倾向于认为是疾病进展，如果是高密度的病灶，要考虑在治疗过程中的成骨修复改变。此外，一些溶骨性的病灶，在骨扫描上显像并不是很好。比如较小的溶骨性病变，可能骨扫描上是阴性结果，但随着治疗中症状的改善和疾病的缓解，再做骨扫描反而会出现增大的病灶，通过CT可进一步确证是高密度的病灶。因此，对于骨转移病变进展的判断要结合不同的检查、骨密度以及全身治疗的缓解情况。成骨性改变一般不轻易判定为疾病进展，建议在治疗中进行观察。
对于原发Ⅳ期的乳腺癌是否手术治疗目前仍有争议，但一致的意见是能够从全身治疗中得到较好疾病控制的患者，进行局部手术才能够提高总生存期（OS）。既往研究表明，Luminal型乳腺癌患者，如果骨转移非常稳定，是可以从原发灶切除中得到获益的。是否进行手术，建议结合患者情况请外科医生会诊，手术的术式要考虑对患者生活质量的影响。
史业辉教授：该病例给我们一个非常重要的启示，骨转移影像上所谓的加重，并不一定是疾病进展的表现。对于此前未看到病灶，治疗之后出现了新的骨病灶，且是成骨性改变，在临床试验中可能需要判定为患者进展，但在临床实践中如果患者的症状等各方面都有好转，可以不判定为进展。新的成骨性病灶可能仅仅是一些骨小梁结构的紊乱，并非疾病进展。
对于骨转移的诊断来说，ECT仅是筛查手段，不是确诊的方法。判断骨转移的手段还有X线、CT和MRI。从基础理论上讲X线和CT都是通过射线进行诊断，但因为CT的高分辨率和成像优势，目前临床更多是使用CT。MRI更多是用于探测病灶含水量的多少，而且由于对成骨性病变成像的短板，更推荐使用CT作为骨转移病灶从基线到疗效评价的手段。但是MRI也有它的优势，比如对椎体的成像会更精确，而且相对灵敏度更高，可以发现一些CT发现不了的病灶。因此，CT和MRI是互补的，通过CT难以判断的时候可以采用MRI协助诊断。
李曼教授：该例患者已经疾病稳定了将近3年，后续建议选择手术切除原发病灶，手术前建议行PET/CT检查。手术之后进行前哨淋巴结活检，如活检阳性，提示淋巴结有转移，建议做根治性手术，同时进行腋窝清扫。手术后根据淋巴结的情况，可考虑放疗。因为，如PET/CT提示没有其他病灶存在，进行放疗对于降低局部复发风险非常重要。对于伴有淋巴结多发转移的患者，也推荐考虑放疗，但只有1-3个淋巴结转移的患者，不建议做强化放疗。
此外，通过这个病例告诉我们，在CT中发现高代谢骨转移病灶，很可能提示是骨的成骨修复，尤其是当原发病灶缩小的时候，应该谨慎更换治疗方案。
名医点睛——张清媛教授一锤定音
张清媛教授：此例患者非常具有代表性。乳腺癌骨转移绝大多数是溶骨性改变，单纯的成骨性改变不能确定为骨转移。成骨性改变必须同时有软组织或者周围组织的受侵，或者合并溶骨性改变才考虑为骨转移。
射线检查是判定骨转移的金标准，骨扫描只能作为初步筛查。骨扫描里看到的高代谢病灶可能是骨转移，也可能是肩周炎、腰椎疾病、关节炎等一些炎症性的改变。老年人在骨质疏松的情况下，骨代谢的不均匀，也容易误诊为骨转移。MRI虽然对于软组织和椎管内病灶比较敏感，但是对骨转移的判断有很高的假阳性或者假阴性，因此也不作为诊断骨转移的最佳检测方法。
有时候溶骨性病灶在CT中可能不是特别明显，治疗之后有成骨修复可能会看到骨病灶的增大。总体，此例患者一线治疗后出现的成骨性病变不认为是疾病的进展，一线治疗采用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，是合适并且有效的。临床上经常会遇到这种情况，因此更换治疗方案一定要谨慎，因为内分泌治疗敏感的患者化疗效果不一定好，而且化疗可能会对患者体力、生活质量等各方面造成一定的影响。
以疑难病例为引，几位专家从指南推荐、前沿进展、内科治疗、外科手术、放射治疗以及个人经验等全方面讨论了HR+/HER2-晚期乳腺癌骨转移治疗选择和疗效评价，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对乳腺癌骨转移的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！
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