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“茵”你而来——【第二期】Luminal B型乳腺癌患者术后4年新发肝转移、骨转移

2022年07月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤，早期乳腺癌患者经手术治疗可以获得良好生存，术后如何预防复发转移、出现复发转移如何治疗是医生和患者共同关注的问题。据报道，约65%~80%的乳腺癌患者会发生骨转移，骨转移带来的疼痛将会严重影响患者的生活质量，当患者出现复发转移后，考虑个体化治疗方案的同时应考虑患者的用药依从性及经济状况。

病例介绍

陈俊

宁波大学附属人民医院肿瘤放化疗中心主任

宁波大学附属人民医院肿瘤放化疗中心主任
硕士、研究生导师
宁波市医学会肿瘤放疗专委会副主委
浙江省数理医学会肿瘤支持治疗专委会副主委
浙江省医学会肿瘤放射治疗专业委员会委员
浙江省医学会肿瘤分会营养学组副组长
浙江省抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
浙江省放疗质控专家组及医疗事故鉴定会成员
浙江省中西医结合学会肿瘤专委会常委
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会委员
中国肿瘤防治联盟肺癌专委会委员
《肿瘤学杂志》《现代实用医学杂志》编委

病史介绍

患者基本情况：女，49岁（发病年龄49岁）
主诉：2015-6因“发现右乳肿块1周”就诊于宁波某医院
个人史：无烟酒嗜好
既往史:无肝炎、结核病等基础疾病
月经婚育史：20岁结婚，育有1个子女，初诊时未绝经
家族史：否认乳腺癌、卵巢癌等相关疾病家族史

乳腺癌相关检查：

体格检查：无乳头溢血、溢液，无乳腺皮肤橘皮样改变，起病时无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无潮热盗汗等不适

手术治疗

手术：2015-6全麻下行“右乳癌保乳术+前哨淋巴结活检术”，术后病理示：浸润性小叶癌合并浸润性导管癌，II级，脉管内癌栓（-），神经侵犯（-）。肿瘤大小为2.0×1.5×1.2cm；切缘阴性，前哨淋巴结4颗未见癌转移。
免疫组化：ER（95%+），PR（30%+），Her-2（+），Ki-67（30%+），P120（+）
病理分期：pT1N0M0 IA期，Luminal B型

辅助治疗：

辅助化疗：FEC（环磷酰胺+阿霉素+5-Fu）6周期
辅助放疗：右乳癌保乳术后辅助放疗
辅助内分泌治疗：他莫昔芬治疗3年，患者因子宫内膜增厚自行停药1年
复发转移：骨转移
至2020-4-18，因背部疼痛在宁波某医院就诊
胸部CT：右保乳术后改变，左肺微小结节，右侧局部胸膜增厚，T9、T11椎体低密度灶，不排除骨转移
2020-4于我科就诊，全面评估病情

辅助检查：

全脊柱MR平扫：1、脊柱多发转移瘤；2、脊柱退行性变
颈部彩色多普勒超声：双侧颈部见淋巴结（右侧较大者建议密切随访）
头颅MR：颅脑MRI未见明显异常
腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常；后腹膜未见明显包块
心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常

脊柱MRI

T9椎体低密度灶

诊断原则：CSCO乳腺癌诊疗指南骨转移部分，患者全脊柱MR及胸部CT提示局部椎体骨质破坏，碱性磷酸酶无增高，考虑右保乳术后多发骨转移可能性大；淋巴结转移待排
骨转移灶穿刺：建议患者行骨转移灶穿刺，患者拒绝
颈部淋巴结活检病理：（右颈淋巴结）少量纤维肌组织，未见淋巴组织及肿瘤性病变组织。建议再检
临床诊断：右乳癌术后多发骨转移（IV期）
免疫组化：ER（95%+），PR（30%+），Her-2（+），Ki-67（30%+），P120（+）（Luminal B型）
治疗推荐：建议CDK4/6联合内分泌治疗；局部骨转移灶姑息放疗；定期使用修复骨质治疗。患者因经济问题拒绝CDK4/6抑制剂
辅助治疗：DFS = 58个月

复发转移：一线治疗（PFS=12个月）

2020-4-30开始使用氟维司群联合去势内分泌治疗。针对骨转移，行英卡膦酸二钠针10mg静滴q4w修复骨质治疗，无下颌骨酸痛麻木等症状，肾功能正常；对脊柱转移灶放疗，剂量 DT 30Gy/10fx，治疗后患者背部酸痛基本消失
2021-4-23 完善上腹部MRI增强提示肝脏多发转移瘤

上腹部MRI提示肝脏多发转移瘤

2021-4 胸部CT：1、右乳术后改变；2、右侧胸膜局限性增厚；3、部分椎体骨质破坏，转移瘤可能。附见：肝脏多发低密度结节，考虑转移瘤

肺部CT

脑MRI未见肿瘤进展
病情评估：骨转移灶评估稳定；肝脏新发病灶
2021-4 肝穿刺报告：（肝转移灶）条状肝组织内见浸润性癌
免疫组化：ER（90%+），PR（30%+），HER2*（1+），Ki-67（30%+），符合乳腺癌转移

复发转移：二线治疗(PFS=5个月)

2021-5-2起行白蛋白紫杉醇 200mg D1 D8 Q21D 全身化疗2周期
骨转移灶评估稳定，继续英卡膦酸二钠针修复骨质治疗

2021年4月（上）和2021年6月（下）的肝脏病灶评估

2周期后疗效评估PR，继续给予白蛋白紫杉醇200mg D1D8 Q21D全身化疗共6周期，期间4周期评估稳定
9月出现右侧臀部酸胀不适，进行全面评估
2021-9-10 胸部CT：1、双侧甲状腺密度欠均；2、右乳术后改变；3、右侧胸膜局限性增厚；4、部分椎体骨质破坏，考虑转移瘤可能，请结合临床其他相关检查。附见：肝内多发低密度灶。（与前片2021-7-27大致相仿）
上腹部MR：肝脏多发转移瘤（与前片2021-7-27大致相仿）。附见：脊柱转移瘤。

上腹部MRI

全身骨ECT：第九胸椎、左第一肋骨、右股骨骨质代谢活跃，考虑骨骼肿瘤转移灶
股骨CT：右股骨颈上段椭圆形占位

股骨CT

全面评估提示肝转移灶稳定；骨转移局部进展（右股骨上段骨质破坏）

复发转移：三线治疗

2021-9行来曲唑+去势治疗+CDK4/6抑制剂；抗骨转移治疗；左股骨上段给予局部放疗

大咖点评

王坤

广东省人民医院肿瘤医院

广东省人民医院肿瘤医院副院长
主任医师,肿瘤学博士,博士研究生导师
CSCO乳腺癌专委会常委
广东省医学会乳腺病学分会副主任委员
广东省医学会乳腺病学分会青年委员会主任委员
2015年世界乳腺癌大会获得KBCF Scholarship
2017年第一届中国好医生获得者
2019年国之名医获得者

王坤教授：该病例为一个非常典型且具有代表性的病例，整个治疗过程非常规范，我们对其中值得商讨的部分进行点评，主要有两点。

第一点，在乳腺癌的术后辅助治疗中，用药不能只关注疗效，如果患者拒绝服药或偷偷停药、减量，也可能导致复发转移。本案例中，该患者为早期Luminal B型患者，ER与PR均为阳性表达，经手术与辅助放疗后，根据《CSCO乳腺癌诊疗指南》应行内分泌治疗，但是患者在服药过程中因子宫内膜增厚而停用了内分泌治疗药物他莫西芬，以至于术后五年出现复发。该患者的停药行为常常也会困扰其他临床工作者，在治疗过程中，临床工作者除了应这针对患者个体情况选择疗效优异的药物外，还应关注患者在后续治疗中的依从性，这一点同样至关重要，我建议在后期随访过程中应为临床医生配备个案管理师，对个体患者进行全程管理。个案管理师与医生共同努力，将患者管理好。

第二点，患者在后续治疗过程中出现了肝转移及骨转移，应注意处置方法。依据最新版指南推荐，对于出现肝转移的患者，应该给予CDK4/6抑制剂+内分泌治疗+抗骨转移治疗，但是患者由于经济原因没有选择CDK4/6抑制剂，而采用了化疗联合抗骨转移治疗，后者同样是临床上应用较多的经典治疗方案。但是在后续对该患者的随访中，由于该患者为ER、 PR高表达的Luminal B型，因此对该治疗方案并不敏感，肝脏转移瘤保持稳定（SD）然后又出现了新发骨转移，提示此时化疗方案对于该患者的疗效欠佳，应在此时及时更改治疗方案，仍然采用指南推荐的CDK4/6抑制剂+内分泌治疗+抗骨转移治疗，考虑患者未绝经，需再加上去势，继续行抗骨转移治疗，这样对于Luminal B型患者可能是一个比较好的决策。

最后再次感谢这个很好的病例分享。

参考文献

[1] 王如良, 江泽飞. 骨改良药物在乳腺癌骨转移治疗中的应用进展. 临床肿瘤学杂志, 2016, 21(005):458-461.

[2] NCCN Guidelines. Breast cancer, Version 3.2021.

[3] 中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2022版）.

[4] Irish Journal of Medical Science (1971 -) https://doi.org/10.1007/s11845-019-02120-6

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-Anna

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