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【专家带你看ASCO】 从真实世界研究到个体化治疗:MCD亚型治疗新选择

2022年06月30日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

随着靶向药物增多临床可选方案也随之增多,但如何进行疗效及安全性之间的平衡不仅是临床医生讨论的热点问题,更是患者能够长期、高质量生存的基本保证。从循证医学研究到临床真实世界中对患者进行个体化治疗,提出有效问题并通过数据积累解答问题是患者获得更好治疗的关键。

例如,DLBCL不同亚型治疗选择,BTK抑制剂使用时机,BTK药物的选择均是临床的关键问题。不仅一代药物在治疗DLBCL进行了研究,新一代BTK抑制剂奥布替尼在开展的多项研究也为临床提供了前瞻性的指导。

今年ASCO大会发布了奥布替尼治疗MCD亚型DLBCL的真实世界研究结果为临床治疗增添了新的应用证据。本文邀请福建医科大学附属协和医院沈建箴教授刘庭波教授进行专访,对诊疗中的关键问题、临床科研的基本要求、BTK治疗选择及奥布替尼的临床数据进行解读。

               
沈建箴

福建医科大学附属协和医院淋巴瘤亚专科主任、二级教授、博导

福建医科大学医学部党委书记

国家卫生健康委能力建设和继续教育中心淋巴瘤专科建设项目专家组专家

中国淋巴瘤全程化管理专家委员会委员

中国抗淋巴瘤联盟常委

中国抗癌协会肿瘤代谢委员会常委

中国研究型医院血液病精准诊疗专业委员会常委

中华生物免疫学会常务理事及血液学分会副主任委员

CSCO—UCLI福建抗淋巴瘤联盟 主任委员

福建省淋巴瘤预防控制专业委员会主任委员

福建省海医会淋巴瘤分会会长

福建省中西医结合血液病专业委员会主任委员

第五届中国抗癌协会淋巴瘤委员会委员

第六届中国肿瘤临床化疗专业委员会委员

国家基金、省重大项目、国际合作项目等课题主持人

1995年国务院特殊津贴

国家医师资格考试福建省考区首席考官

中华医学奖评委;国家基金评审专家

主编和参编人民卫生出版社国家规划教材14部

教育部学位与研究生教育通讯评议专家        

疗效安全双考虑,实现“1+1>2”

靶向药物在血液肿瘤,特别是淋巴瘤治疗领域具有很大进步。淋巴瘤可及的靶向药物增多为患者带来获益。但随着靶向药物的增加,如何科学选择靶向药物进行为患者进行个体化组合,在发挥协同作用基础上减少不良反应,实现“1+1>2”的效果,是对淋巴瘤专科医生非常大的考验。

近几年来,在非霍奇金淋巴瘤特别是侵袭性淋巴瘤的治疗方面,有不少靶向药物相关临床研究如BTK抑制剂,PD1,CD30等,显示出其治疗侵袭性淋巴瘤患者有效。但是作为临床医生,一定要既看到疗效,也要看到不良反应,遵循循证医学证据进行治疗。

其中BTK抑制剂在淋巴瘤的治疗中进行了非常多的探索。伊布替尼,奥布替尼与泽布替尼开展了许多循证医学研究。随着用药经验的增多,我们在真实世界里发现 BTK抑制剂的产品中也有一些不良反应发生率较高需要引起重视。

奥布替尼作为新一代的BTK抑制剂,通过结构的优化,提高了激酶的选择性,减少了如心脏、凝血等不良反应的发生。我们在应用奥布替尼过程中能够明显感觉到患者安全性出现了改善。回顾在淋巴瘤专科从医38年的经历,我在这一点的感受越来越深。

今年的ASCO会议中,奥布替尼治疗MCD亚型的真实世界的研究数据已经公布,结果显示未出现脱靶相关不良反应,如像房颤、腹泻、严重出血等,显示奥布替尼比一代BTK抑制剂在安全性上有更大改善。除了安全性方面,奥布替尼作为一个优秀的BTK抑制剂,我们也看到其在真实世界中治疗MCD亚型DLBCL的疗效数据,患者中位年龄66岁,所有患者接受至少一次疗效评估,一线和二线的患者的CR率分别达到75%和66.67%这样良好的疗效1,值得我们肯定。

以问题为导向、数据为基础,关注真实世界差异,进行全病程管理

临床上我们会学习和借鉴设计更为精确的研究,如随机对照研究,但此种研究入组人群与临床真实世界具有差异,如年龄、并发症、器官功能等。临床医生不能完全照搬,要在真实世界治疗过程中进行归纳总结,利用总结得来的结论对患者进行个体化治疗。从总结的数据中挖掘问题发现规律,从而为每一个淋巴瘤患者制定个性化、有效的解决方案。其中包括对既往出现不良反应的评估、对剂量及用药时间评估等等。

高质量的研究方案设计不仅能够提出有价值的临床问题,还需要以问题为导向来进行临床探索。在这方面,分享下福建省协和医院做的工作,我们建设了数据库,做好全病程随访,通过大数据的分析得出结论,从而保证高水平的诊断和治疗。

               
刘庭波

福建省血液病研究所主任医师,博士,副教授,硕士生导师
福建医科大学附属协和医院,福建省血液病研究所
从事血液科淋巴瘤亚专科临床与研究,负责临床、科研、教学工作
中华医学会血液学分会第十一届委员会淋巴细胞疾病学组委员
中国医师协会血液科医师分会第四届委员会组织细胞病专业委员会(学组)委员
中国女医师协会临床肿瘤学专业委员会委员
中国老年医学学会血液学分会委员
CSCO-UCLI福建省抗淋巴瘤联盟常务委员
中国医师协会噬血细胞综合征专家联盟福建省分中心 副主任委员
福建省中西医结合学会血液学分会常务委员
福建省抗癌学会淋巴瘤专业委员会常务委员
福建省医学会会血液病学分会第七届委员会委员
福建省医师协会血液病分会委员

R-CHOP+“X”方案将成为DLBCL重要治疗手段

DLBCL是最常见的一类淋巴瘤,发生率大约占B细胞淋巴瘤的30~40%,在中国的比例可能更高。不同DLBCL患者的病理形态、生物学特征、临床表现、影响预后因素都不同,具有高度的复杂性和异质性,预后差异大。

从上个世纪70年代起,我们采用的是CHOP方案,到了90年代,从CHOP方案进化到了R-CHOP方案,大大改善了患者的生存。近年来由于基因组学的进步、可选药物的增多,R-CHOP方案进一步得到改进,也就是在R-CHOP方案的基础上再加一个“X”。并且在既有研究中取得了很好的疗效。Guidance-01是国内探索R-CHOP+X方案与R-CHOP方案对比治疗初治DLBCL的研究。研究结果显示总体分析中R-CHOP组CR率为66%,R-CHOP+X组CR率提高到87%2

MCD亚型预后差,可一线使用BTK抑制剂

随着基因组学的发展,2018年Staudt教授的团队将DLBCL分为BN2型、EZB型、MCD型、N1型四种,经过CHOP治疗以后MCD愈后最差,5年生存率只有26%3。2020年研究结果又增加A53和ST2 两种分型,同时将EZB分为MYC+和MYC-两种类型4

MCD亚型的特点是常合并结外累及,老年患者比例较高,并且通常预后较差,易复发。R-CHOP样方案不能取得很好的疗效,需要应用靶向药物进行治疗。

关于在R-CHOP方案基础上加“X”的时机,是等待患者复发难治、还是在一线治疗时进行靶向药物的选择是临床讨论问题之一。结合我们的临床实践,我们认为在初治时就应该采用 BTK抑制剂来改善MCD亚型的临床疗效。

我们中心在分析伴有结外累及的病例时发现,MCD亚型的比例较高接近40%——其中包括肾脏累及、肾上腺累及、乳腺肿块、睾丸累及和中枢系统累及等。针对这类患者部分加用BTK抑制剂(奥布替尼)后可以获得较好的疗效。

奥布替尼从机制到临床均具优势

BTK抑制剂第一代为伊布替尼,Phoenix研究显示年轻患者在R-CHOP方案基础上加用BTK抑制剂,能够改善对MCD亚型和N1亚型3年的PFS与OS,达到了100%,较R-CHOP方案显著改善患者生存5

今年ASCO会议中,奥布替尼发表了在真实世界中治疗MCD亚型DLBCL的研究取得了令人鼓舞的疗效。患者中位年龄是66岁,一线和二线的缓解率分别达到了75.00% 和66.67%,而且安全性良好,没有见到明显的血液学毒性,未发生脱靶相关不良反应1

从机制上来讲,奥布替尼与CD20单抗联合治疗,在MCD亚型DLBCL患者中显示良好的安全性和疗效,这是由于奥布替尼对ITK的靶点的抑制力比较弱,不影响ADCC效应,联合CD20的单抗有协同作用。而在新一代的BTK抑制剂中,奥布替尼具有较好的靶向性及安全性。同时奥布替尼为口服药物,用药方便。目前瑞金医院正在开展Guidance-02研究,目的是进一步探索MCD亚型、BN2亚型、N1亚型DLBCL使用含奥布替尼的联合治疗方案的疗效与安全性,期待奥布替尼产生更多的临床研究数据能够更好指导临床治疗。

参考文献

1.      PP Xu, et al. 2022 ASCO. Abstract e19556.

2.      M Zhang, et al. Hematological Oncology. Volume39, IssueS2. 16th International Conference on Malignant Lymphoma, Virtual Edition, 18–22 June, 2021.

3.      Schmitz R, et al. N Engl J Med. 2018; 378(15):1396-1407.

4.      Wright G W, et al. Cancer Cell, 2020, 37(4):551-568.e14.

5.      Wilson WH, et al. Cancer Cell. 2021 Dec 13;39(12):1643-1653.e3.




责任编辑:Luna
排版编辑:Alin 

评论
2022年12月11日
周子原
中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 | 药剂科
学习一下最新的会议精神
2022年12月07日
梁启廉
广东医科大学附属医院 | 肿瘤科
奥布替尼疗效显著,但也存在一定的不良反应。
2022年08月11日
陈海峰
绍兴第二医院 | 肿瘤内科
感谢分享,受益良多