2022年6月10-11日，“第六届肺癌紫金论坛暨第五届江苏省肺癌综合诊疗新进展学习班”在南京隆重召开，本次大会邀请到国内肺癌领域知名专家，聚焦肺癌治疗最新进展，共话临床诊疗话题。大会期间，【肿瘤资讯】有幸邀请到江苏省肿瘤医院史美祺教授、沈波教授、于韶荣教授围绕肺癌的免疫联合治疗模式、我国多学科诊疗目前所面临的问题等话题进行专访。
史美祺教授专访
于韶荣教授：尊敬的史美祺教授，非常感谢您能接受采访，众所周知在晚期肺癌的治疗中，免疫单药治疗仅适用于PD-L1高表达人群，近几年研究者们就晚期肺癌的免疫联合治疗进行了多项探索，目前都有哪些比较好的免疫联合治疗模式？请您介绍一下您的观点和经验？
史美祺教授：非常好的问题。最早，免疫单药治疗模式进入驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌的一线临床实践由大家熟悉的帕博利珠单抗开始，研究者进行了免疫单药治疗与标准化疗的头对头对比，在Keynote-024与Keynote-042两项研究中，无论针对PD-L1 TPS≥50%人群还是PD-L1 TPS≥1%的人群，最终结果都是阳性的，当然研究者在对数据进行分层分析后发现，真正能从免疫单药治疗中获益的还是PD-L1 TPS≥50%的人群。这两项研究后续多年随访数据惊艳，5年OS率显著高于化疗对照组。
有了这样的结果，是否意味着免疫单药治疗会一统天下成为金标准呢？我们通过对后续数据的分析发现，免疫联合化疗模式在ORR、PFS等指标上同样取得了很惊艳的数据，甚至要好于免疫单药治疗，不过根据今年ASCO上发表的META分析结果看来，免疫联合化疗的数据转化到OS并没有明显的统计学意义。
在临床应用中，免疫单药治疗确实存在短板，可能会有患者半年之类就出现耐药，或出现超进展，免疫单药治疗与免疫联合治疗的PFS曲线与OS曲线在最早期的半年内也有交叉，那么对于需要克服初始免疫治疗原发耐药的患者来说，联合治疗便显得尤为重要。如果一些患者对免疫联合化疗模式存在排斥心理，有没有更好的替代办法呢？
近几年，我们看到了免疫双药治疗模式，在临床研究Checkmate-227中，双免模式得到了非常好的数据。此外，还有双免联合少化疗的模式，即不采取全程化疗，可能只做两个周期，这种模式也取得了惊艳的疗效数据，在未来同样值得考虑。还有更多的联合治疗模式，例如去化疗的免疫抗血管联合模式，在这几年的报道中我们看到了很好的初步疗效，例如大家比较熟悉的派安普利单抗联合安罗替尼的“双安”组合，也看到了不输免疫联合或免疫单药的疗效，至于未来能否成为新标准，我们拭目以待。
针对驱动基因阳性的患者，我们也在探索新的联合治疗模式。在Impower150研究中，针对EGFR-TKI耐药的患者采取四药联合模式取得了很好的疗效,全球首个针对EGFR-TKI耐药后采取四药联合模式治疗的III期临床研究ORIENT-31也取得了很好的结果。但是这类多药联合模式在带来更好的疗效的同时，也可能带来毒副反应的增加，这可能导致这类治疗模式并不符合患者的需求。患者需要的是简单的治疗，毒性更小更安全的治疗，同时也希望得到循序渐进的全程管理。面对患者这样的需求，我们也看到了很多探索，其中最火热的是免疫与抗血管的联合治疗模式。我们也参与过相关研究，有的还仍在进行中，例如正大天晴的PD-L1抑制剂联合安罗替尼的研究，我们在2年多的时间里已经入组了40多个病人，并在去年的ERCC、ASCO做过报道，也有观察到PFS接近8个月甚至超过8个月的疗效，且毒性很小，使用方便，我们希望最终能获得成功。
尽管目前，免疫联合化疗，免疫联合化疗与抗血管这两种模式仍然是标配，但将来怎样做到去化疗、少化疗，是我们大家未来需要去积极努力和探索的方向。
于韶荣教授：我简单总结一下史美祺教授表达的内容。史教授的回答主要分为两个部分，一部分是针对驱动基因阴性的患者的联合治疗模式，另一部分是针对驱动基因阳性的患者的联合治疗模式。
对于驱动基因阴性的患者，如果PD-L1 TPS≥50%，推荐免疫单药治疗，采取免疫联合化疗可能对于部分超进展或原发耐药患者有较好疗效，OS方面没有明显差异。此外，免疫联合单疗程化疗、免疫联合抗血管治疗以及双免疫治疗模式都有望减少化疗给病人带来的毒副反应，延长患者的生存。
对于驱动基因阳性的患者，以EGFR为例，可采用四药联合模式，但由于四药联合模式毒副反应比较大，目前史教授团队正在探索针对EGFR阳性耐药患者的PD-L1抑制剂联合抗血管与安罗替尼的治疗模式，有望取得好的研究结果。
沈波教授专访
于韶荣教授：下面我们请到江苏省肿瘤医院肿瘤内科的行政副主任沈波教授，沈教授是肺癌领域知名的中青年专家，在罕见突变及多学科诊疗方面都有非常丰富的经验。请教一下沈教授，多学科诊疗是近几年来大家都在提倡的一种诊疗模式，但是我想在临床实际操作过程中，很多的临床医生仍然会有很多困惑，针对我国肺癌多学科诊疗的现状，您能不能谈谈都有哪些问题是有待解决的？未来我国多学科诊疗的发展方向又是什么样，请您给大家一些指导。
沈波教授：谢谢于韶荣教授提的好问题。今天，我非常荣幸来参加第六届肺癌紫金论坛，其实在会议的日程与内容中就可以看到MDT的理念。有时，我们在临床诊疗过程中会因为个人专业所限，仅仅能从该专业方向或者采用该专业手段来治疗患者，而使患者失去了一个综合多学科治疗的机会，这就需要MDT。目前，MDT已经在我国自上而下推行了大约20年，但是在临床诊疗过程中仍然存在很多问题。
第一个问题是专业的局限性。其实在肿瘤治疗领域，尤其是肺癌领域，MDT是非常重要的，因为在临床诊疗过程中可能存在着一些专业局限。以局部晚期的非小细胞肺癌患者为例，如果患者在内科初诊，可能因为医生擅长放疗而倾向于选择放疗方案，而同样的患者如果在外科初诊，外科医生可能就会倾向于考虑切除，到底哪个方案更好？这就需要多学科讨论。多学科讨论模式可以让患者在多学科的引导下获得更加精准化、个体化的治疗方案，让患者得到更合理的治疗。
第二个问题，在我国目前医疗体系下，临床医生专科较早，医生的知识面比较局限于专长的科目，即使在临床诊疗的过程中决定采取MDT会诊，可能也无法正确判断患者的MDT科室需求，无法确定应该请哪几个专科的医生一起讨论，这也是一种局限性。
第三个问题是执行。对于一名需要MDT的患者，请对了科室，形成了讨论，达成了共识，但是这一共识能否在临床上得到很好的执行也是一个非常重要的问题。我们江苏省肿瘤医院在多年前成立了多个肿瘤相关的MDT团队，尤其是肺癌领域，比如说由许教授和史教授主导的肺小结节MDT团队，在省内和国内成立较早，非常有影响力。而史教授、于教授和我联合多个学科成立的进展期非小细胞肺癌MDT团队也服务了很多患者。2021年，江苏省医师协会成立了肿瘤MDT专委会，主要目的便是推广MDT的理念，并在实际临床诊疗中践行MDT理念。
在MDT过程中还有一个非常关键的因素，那就是MDT主持专家，这一岗位不仅需要学术过关，地位权威，还要有很好的人格魅力。有时在多学科讨论过程中产生争论、不能达成统一的时候，主持专家的决定就非常重要了。而且在临床实践中，还需要有相应的规章制度并贯彻执行下去，才能真正实现MDT。
于韶荣教授：感谢沈波教授为我们阐明的当下我国MDT存在的问题，以及可以解决问题的方案。我们江苏省肿瘤医院作为江苏省肿瘤专科三甲医院，很早便设立了多学科MDT门诊，最有名的是胸外科徐林教授与史美祺教授领衔的肺小结节门诊，以及史美祺教授和沈主任领衔的进展期MDT肺癌门诊，此外还有沈波主任的罕见肿瘤门诊。沈波主任还发起了肿瘤MDT专委会，作为主委，沈波教授有非常丰富的理论与临床操作经验，我们再次感谢沈教授带来的指导。
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