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【胃来名院行】首期精彩撷英—走进北肿，名医仁心！

2022年05月30日

摘要

近年来，消化道肿瘤多学科诊疗（MDT）模式日趋成熟，各消化道肿瘤特色医院团队间的交流和相互借鉴尤为重要。北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科建立了完备的患者临床数据和样本保藏库，形成了患者来源的大样本活体模型队列，进行了多个新药的临床前评价，建立了精准检测体系，完成了多项转化研究和I~III期临床研究，造福了众多胃肠肿瘤患者。

2022年5月20日，由北京癌症防治学会主办，中国肿瘤MDT联盟协办，良医汇肿瘤医生媒体支持的“胃来名院行”首期活动走进北京大学肿瘤医院（以下简称“北肿”），重磅开启消化道肿瘤学科建设及MDT规范化之旅。【肿瘤资讯】特此整理首期精彩内容，与诸位共鉴中国消化肿瘤诊疗发展之路。

时值初夏，莺飞草长。5月20日，首期“胃来名院行”活动在本站东道主、北肿沈琳教授的精彩致辞中拉开序幕。

日程

两大篇章

篇章一“取精用弘”，李健教授和张小田教授分别分享了北肿消化道肿瘤科室建设和临床研究经验；彭智教授则进行了讲题为“再越山峰－纳武利尤单抗创立晚期胃癌一线治疗新标准”的学术分享；

篇章二“笃行真知”，由张小田教授、陕飞教授共同担当主持人，携手复旦大学附属肿瘤医院、山东省肿瘤医院和辽宁省肿瘤医院的MDT团队展开案例研讨。

第一篇章取精用弘

李健教授：消化道肿瘤科室建设－北肿经验

李健教授对于北肿消化肿瘤内科学科建设情况进行了梳理，他指出北肿的学科建设内容一共包括临床研究、转化研究和团队建设三个方面：

l 临床研究：确定了新药临床研究时学科主要发展方向之一，使得科室牵头或参与了胃肠肿瘤几乎所有新药／新方案的临床研究，同时，把握住了国内新药研发机遇，推动了I期临床研究进程，此外，还从临床需求出发，开展研究者发起（IST）研究解决临床问题，改变了临床治疗指南，建立了临床研究实验室推动了学科快速发展；

l 转化研究：积极开展基于标本的临床及转化研究，建立了精准治疗临床研究队列库，促进新药转化研究，指导临床决策；

l 团队建设：明确团队梯队的合理搭建是学科发展的基础，在各个层级阶段都有相应的人才储备，形成了全国顶尖消化道肿瘤团队，大家明确分工，努力合作，实现科室的可持续发展。

张小田教授：消化道肿瘤临床研究经验－PUCH daily practice

张小田教授在分享中指出北肿消化系统肿瘤研究的展开，主要依据上消化道肿瘤中国高发、国外研究少且不同、药物治疗手段匮乏、临床研究败多成少的现状，以新药/新方案研发、多学科综合治疗和个体化精准治疗为目标。

张教授认为做好科内管理与院内管理是临床研究质量和速度的保证。在进行科内管理时，应该由主要研究者（PI）、执行研究者（Sub-l）、研究护士和临床研究协调员（CRC）团队由上至下进行管理，进行消化科内部的研究者沟通和交流。当然，在患者来源的问题上，开展积极的院际合作是一个非常重要的解决方法。

在交流环节，各团队就开展临床研究管理充分交换了经验，引发热烈讨论：

l 提问1：在患者入组方面，北肿正在开展的诸多新药临床试验是否存在“竞争”关系？北肿是如何处理这一问题的？

l 提问2：在I期临床试验与II期、III期临床试验的衔接方面，复旦大学附属肿瘤医院有哪些独特的经验？

l 提问3：如何看待消化道肿瘤领域I期临床试验到II期临床试验的转化率低的现状？

l 提问4：在新冠疫情等突发情况导致临床试验开展受到阻碍的情况下，如何进行挽救和弥补？

彭智教授：再越山峰－纳武利尤单抗创立晚期胃癌一线治疗新标准

彭智教授指出纳武利尤单抗开创了胃癌免疫治疗先河，惠及超过590万恶性肿瘤患者，疗效和安全性经过广泛验证，为晚期胃癌患者带来了生存获益希望。

Checkmate649研究是全球规模最大的晚期胃癌一线全人群免疫治疗的Ⅲ期临床研究，自2016年8月研究注册以来，一直扎实前行，该研究的高质量设计、实施和结果，证实了纳武利尤单抗对晚期胃癌一线全人群有全面、综合获益。纳武利尤单抗是中国首个且目前唯一获批晚期胃癌一线全人群适应证的PD-1抑制剂，刷新了晚期胃癌一线全人群治疗新标准。

第二篇章 笃行真知

PD-L1阴性同样从免疫治疗中获益

——复旦大学附属肿瘤医院MDT团队病例研讨

复旦大学附属肿瘤医院MDT团队冯婉静教授分享了一例PD-L1 CPS评分为0分的HER2阴性晚期胃癌患者，经过免疫联合化疗治疗，依然得到部分缓解（PR）疗效的病例。2022年CSCO新版指南增加了对纳武利尤单抗用于胃癌一线全人群的推荐。

基本情况：

患者，男，70岁，2021年9月初患者自觉腹胀，2021.09.07外院B超提示少了腹水。2021.9.8外院胃镜提示胃窦增殖性病灶,病理腺癌。免疫组化:HER-2（0）；hMLH-1+,hMSH2+,hMSH6+,PMS2+。2021.09.08外院腹部、盆腔增强CT：胃窦溃疡浸润性病灶，胃癌侵及浆膜层外考虑；胃网膜右动脉1枚稍大淋巴结影；腹腔内脂肪间隙浑浊伴多发小条索影，拟网膜转移；腹水、盆腔积液;肝硬化，肝内多发转移，肠系膜上静脉、门静脉主干级左右支栓塞，门静脉海绵样变。外院胸部未见明显肿瘤转移征象。

影像学检查：

2021.09.16我院CT提示胃窦MT，胃窦周肿大淋巴结，考虑转移。肝内多发转移；肝门静脉主干、左支、右支多发充盈缺损，考虑癌栓可能。腹腔腹膜增厚浑浊伴腹腔积液，转移可能大,建议密切随访。胆囊结石，肝门部血管侧支循环建立可能。

补充病理检测结果：

CPS（0）,NTRK基因融合；

初步诊断：

胃癌伴肝、腹膜、腹腔淋巴结转移（TXNXM1 IV期）pMMR，HER2阴性。

诊疗经过：

一线治疗：

予以XELOX方案治疗后7天，患者出现黑便，病因可能与原发灶退缩有关。总体而言，患者原发灶肿瘤出血风险大，出血影响卡培他滨服药，因此，转换成氟尿嘧啶输注以保证氟尿嘧啶足量使用，保证疗效。患者在治疗过程中仍需警惕再次出血，严密监测大便隐血和血常规，建议服用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂以及营养支持治疗。

后续治疗：

基于Checkmate649研究结果，自2021年10月22日给患者增加了纳武利尤单抗，出现了PR，患者在完成1周期XELOX+11周期mFOLFOX联合纳武利尤单抗治疗后，推荐患者接受卡培他滨＋纳武利尤单抗治疗。患者曾在服用卡培他滨期间出现消化道出血，心理负担较大，加之疫情严重，因此，目前单药纳武利尤单抗维持治疗中，无疾病进展生存时间（PFS）已达8个月。

鉴于PD-L1 CPS<5或检验不可及的HER2阴性晚期胃癌患者亦能从免疫联合化疗中获益，因此，在方才公布的2022年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南亦进行了修改，将免疫联合化疗作为晚期胃癌全人群的一线治疗推荐（IB类证据/II级推荐）。

（左右滑动查看病例详情）

PD-L1 CPS高评分，高获益

——山东省肿瘤医院MDT团队病例研讨

山东省肿瘤医院MDT团队韩淑梅教授分享了一例PD-L1 CPS高评分的食管胃结合部患者，在经过化疗联合免疫治疗以及全胃切除术之后，接近无瘤状态（NED）的病例，不良反应轻微。

基本情况：

患者，男，58岁，因“进食阻挡感1个月“于2020.10.05入院。患者于2020.09无明确诱因出现进食阻挡感，多于快速大口进食时症状明显，无胸背部疼痛，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无呕血、黑便等不适，于2020.10.02就诊于当地医院。

胃镜检查：

贲门后壁及小弯侧可见一巨大溃疡、底覆白苔，周围黏膜隆起，形态不规则。

活检病理：

（贲门）腺癌。

会诊病理：

（贲门）低分化腺癌，免疫组化CK18/18（+）、P40（－）,Syn（－）;

影像学检查：

2020.10.06CT检查提示贲门壁及胃小弯侧壁不均匀增厚，考虑恶性；腹腔淋巴结肿大，转移不除外；肝脏多发稍低密度影，转移待排，建议进一步MRI检查；左肾上腺小结节，建议进一步MRI检查；右肺下叶小结节；2020.10.08MRI检查结果提示结合病史，考虑食管胃结合部癌并肝内多发转移、左侧肾上腺转移及腹腔淋巴结转移，胆囊炎。

初步诊断：

食管胃结合部腺癌（SiewertIII型，Ct3-4aN＋M1， IVB期）伴多发肝转移、左肾上腺转移、腹腔淋巴结转移的患者。HER2状态为阴性、PD-L1 综合阳性评分（CPS）为40，pMMR。

诊疗经过：

一线治疗：

2020.10.14开始6周期XELOX方案，其中5周期联合纳武利尤单抗，随后给予了4周期卡培他滨联合纳武利尤单抗，疗效评价显示2周期治疗后为PR，4周期治疗后肝转移灶为CR，不良反应主要表现为胃肠道反应I度、骨髓抑制I度。

后续治疗：

在持续缓解期间，根据患者意愿进行了全胃切除术。

如今患者处于持续缓解状态，接近NED。

提出讨论点，这种情况是否需要进行手术，引发专家们的热烈讨论。

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术前新辅助免疫助力实现pCR

——辽宁省肿瘤医院MDT团队病例研讨

辽宁省肿瘤医院MDT团队宿濛教授分享了一例PD-L1 CPS为10分的HER2阴性晚期胃癌患者，在使用减量卡培他滨联合免疫治疗新辅助治疗，并进行根治远端胃大部切除之后获得病理完全缓解（pCR）的病例。

基本情况：

患者，女，69岁，因“上腹部疼痛不适1年，加重1个月”于2021.08.23就诊。

CT检查：

提示胃窦小弯侧近胃角区溃疡性病变,累及全层达浆膜面,浆膜面连续；与胰腺周围间隙存在，5组可见肿大淋巴结影，短径约19.4mm；7组见增大淋巴结，短径约8.9mm；16a2、16b1见多个淋巴结，大者短径约8.7mm；

胃镜检查：

胃窦近胃角可见一不规则溃疡性病变，大小约2.5 X 3.0cm, 底部覆不均匀白苔，溃疡堤隆起，边缘呈虫蚀样，不规则, 边界清晰，内镜诊断为胃窦癌；

超声胃镜：

环扫超声内镜置于病变处扫查，病变处胃壁结构破坏，第一至四层可见低回声占位，与第五层关系密切，第五层尚连续。胃壁外可见类圆形低回声淋巴结影，超声切面大小23X18mm，超声诊断胃窦癌（T3）N1。

胃镜病理：

（胃窦小弯）低分化腺癌，局部印戒细胞癌（约占30%），Lauren分型:弥漫型，未见确切脉管侵犯。

免疫组化：

CK+，Vimentin-，CK20+，SALL4-，CDX-2+，C-erbB-2（0），Ki67 约80%+，P53约90%+，MLHI-，PMS2-，MSH2+，MSH6 +，PD-L1 （22C3抗体） CPS 10 。

初步诊断：

胃窦小弯部腺癌（低分化伴印戒细胞癌，弥漫型，HER2阴性，dMMR，PD-L1 CPS10）,临床分期为cT3N1M0 III期。

诊疗经过：

由于患者拒绝免疫治疗和基因检测，仅同意化疗，因此，新辅助治疗给予SOX 1周期，出现III度腹泻和皮疹以及II 度皮肤黏膜溃疡及恶心、呕吐，疗效评价显示胃周淋巴结为疾病稳定（SD），而胃壁既非PR亦非进展（PD）；

随后开始减量卡培他滨化疗，1周后耐受良好，于是给予卡培他滨＋PD-1单抗5周期，疗效评价为PR，未再出现不良反应。

最后行根治远端胃大切手术，术后为病理完全缓解（pCR）状态，术后分期为ypT0N0M0。

当前，对于此类患者术前新辅助治疗，尚缺乏具备足够循证医学的推荐，因此，引起了在场专家的广泛讨论。

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会议总结

不忘初心，砥砺前行。在众专家精彩的学术讨论结束之后，本次胃来名院行—北肿站顺利落下帷幕。专家们围绕免疫治疗时代，晚期胃癌临床诊治痛点以及可能的突破口，进行了深入的学术交流，引人深思，同时，各位中青年才俊的学术展示，不仅让大家进行了相互学习，亦让人看到我国消化肿瘤MDT雄厚的人才资源。希望未来我国消化肿瘤MDT学科建设能够持续发展，造福广大消化肿瘤患者。

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