乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，而骨转移又是多数乳腺癌患者必须面临的一大挑战。据报道，约65%~80%的乳腺癌患者会发生骨转移。伴有疼痛的骨转移可严重影响患者生活质量；在乳腺癌的几个分型中， HR阳性晚期乳腺癌发生单纯骨转移的比例更高，不过这类患者骨转移的疾病进展缓慢，整体来看患者预后也比较好。
北京大学肿瘤医院乳腺内科主治医师
北京协和医学院临床医学八年制博士
北京乳腺病防治学会内科专业委员会青年委员
北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗专业委员会委员
尤其对于乳腺癌术后及复发转移乳腺癌具有丰富的临床经验，擅长以化疗、内分泌治疗、靶向治疗等为基础的乳腺癌的综合治疗；在年轻乳腺癌及Her2阳性乳腺癌方面从事相关科研理论研究，在国内外期刊发表多篇学术论文，参与多项国家及省部级课题。
病例讲课视频
病史介绍
患者基本情况：女，60岁（发病年龄49岁）
主诉：2011-12-07行左乳癌乳腺单纯切除术，2015年发现骨转移
既往史:患高血压8年，血压控制在130/80mmHg水平
月经婚育史：末次月经49岁；育1子1女
家族史：无
乳腺癌相关检查：
2011-6发现左侧乳腺外下象限1个肿物，2cm，质硬，活动度差，局部皮肤无改变，乳头无溢血、溢液
乳腺钼靶：可见左乳外下象限2.7*2.6cm肿物，伴点簇状钙化灶，BI-rads 4b
乳腺B超：左乳外下象限占位，大小2.8*2.3cm，边界不清，形态不规则，周围和内部可见少量动脉血流信号，Rimax=0.89
术前穿刺病理：
2011-8行左乳穿刺病理：
左乳浸润性导管癌，II 级，ER 75%+、PR 75%+、Her-2（1+），Ki-67 （25-50%+）。
左腋窝前哨淋巴结活检：0/3
胸部CT、腹部超声、骨扫描未见转移
cT2N0M0 IIA期
新辅助治疗及手术
新辅助治疗：患者当年参与了一项临床研究，进行了新辅助治疗。
在2011-8-19开始行紫杉醇 150mg Qw的方案周疗，共12周。完成治疗之后，患者自觉肿物缩小不明显。
12周后超声检查示：左乳外下低回声占位，大小2.8*2.4cm，形态不规则、内可见钙化，可见丰富血流信号，总体评效SD。
手术：2011-12-7行左侧乳腺癌改良根治手术，病理示：乳腺浸润性导管癌，癌细胞明显变性伴间质纤维组织增生，病变范围3.0×2.0×1.8cm，未见脉管癌栓，乳头、皮肤未见特殊。
病理分期：ypT2N0M0 IIA期；术后免疫组化未做
辅助治疗：
辅助化疗：无。
辅助放疗：无。
辅助内分泌治疗：他莫昔芬
复发转移：骨转移
至2015-9，因左侧胸部疼痛在当地医院检查
胸部CT：左5肋骨骨质破坏，右肺3mm点状结节，考虑肋骨转移
骨扫描：左4-5前肋骨盐代谢旺盛灶，符合骨转移瘤表现
2015年09复查胸部CT
2015年09复查骨扫描
复发转移：一线治疗（PFS=43个月）
2015-10开始口服依西美坦内分泌治疗。针对骨转移，采用唑来膦酸治疗，4mg每月一次。2016年10月份复查时可以看到患者左侧第五前肋钙质明显的沉积，患者胸部疼痛明显缓解。
2015年和2016年复查的胸片
2019-05-10 复查胸部CT：双肺小结节，倾向转移。左腋窝、纵隔新见多发肿大淋巴结，考虑转移。左侧第3-6肋骨质破坏，考虑转移。
2019年复查的胸部CT
2019-05 骨扫描：与2015-10我院骨扫描比较，胸骨、右锁骨、左6前肋、多发胸椎、L5新发骨盐代谢旺盛灶；左4-5前肋骨盐代谢较前增高，均考虑为骨转移瘤。
2015年10月（左）和2019年5月（右）的骨扫描
复发转移：二线治疗(PFS=17个月)
2019-05-28开始氟维司群治疗，具体：氟维司群500mg im Qm，首次500mg d1、d15，之后每月注射1次，患者疼痛等症状有所减轻。
2019年5月（左）和2019年10月（右）的胸部CT
2020-10患者出现胸骨疼痛，查胸部CT示：纵隔多发淋巴结部分增大。胸椎、胸骨见新发高密度灶。
2020年10月的胸部CT
复发转移：三线治疗
2020-10-29开始更换来曲唑联合爱博新治疗，具体：来曲唑2.5mg QD，爱博新 125mg QD po。
患者使用唑来膦酸5年，期间出现骨转移进展，同时伴骨痛等明显的症状。2020-10改为因卡膦酸二钠。
2021-1胸部CT示：腋窝、纵膈淋巴结明显缩小；骨转移基本同前。胸骨疼痛症状较前明显缓解
2020年10月（左）和2021年1月（右）的胸部CT
复旦大学附属肿瘤医院 一期临床研究病房行政主任、主任医师
上海市“医苑新星”杰青人才获得者
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副召集人
长江学术带乳腺联盟 YBCSG主委
国家抗肿瘤药物临床应用监测青委会副主委
乳腺癌整合防治全国专家委员会青委会副主委
上海市抗癌协会肿瘤药学专业委员会副主委
CSCO肿瘤支持与康复治疗专家委员会常委
中国康复医学会肿瘤康复专业委员会常委
CSCO青年专家委员会常委
CSCO乳腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会肿瘤临床研究管理学专业委员会委员
国家食品药品监督管理总局CDE首批化药临床兼职审评员
专家点评视频
这是一个非常具有代表性的Luminal 型患者，ER和PR均为阳性，复发之后的内分泌治疗、多线治疗都获得非常好的获益。该患者本身也代表了激素受体阳性乳腺癌内分泌治疗优先的基本策略。患者辅助内分泌治疗4年，随后再复发的时候，每一线的内分泌治疗使用的时间都非常长，尽管在先期 CDK4/6抑制剂、mTOR抑制剂等并不可及的情况下，患者使用了单药的内分泌，也获得了不错的疗效。随后，患者使用上了CDK4/6抑制剂，预计会获得超过18个月左右。从该患者的角度上来看，主要复发转移的部位是骨转移和非内脏转移，比如说像淋巴结。因此，化疗并不是这些患者的优选。
骨转移是今天需要重点探讨的内容，对于整体的晚期乳腺癌发生骨转移的概率在65%左右，尤其是激素受体阳性的乳腺癌。同时骨转移对于乳腺癌来讲，大多数都是以破骨性、溶骨性转移为主，当有修复的时候，会出现一些成骨的信号。这类骨转移通常需要解决如下几个问题：一是要预防和治疗骨相关的事件，也就是SRE；二是要缓解骨转移患者的疼痛；三是希望恢复功能，改善患者的生活质量；四是要控制肿瘤的进展，延长患者的生存。
由此我们可以使用一些骨改良药或者骨调节药，如：双膦酸盐、地舒单抗等。双膦酸盐可以预防和治疗SRE、缓解疼痛、改善生活。其中，双膦酸盐分为一代、二代、三代，而该患者一开始就使用较长一段时间的唑来膦酸，后期出现新的进展之后，更换为因卡膦酸二钠。因卡膦酸二钠通过一些特殊的设计，使用秋水仙碱母核，可以减少双膦酸盐所发生的流感样症状，减少了渗透性的发生以及下颌骨坏死的风险。目前来讲，从该患者替换之后，确实可以看出因卡膦酸二钠具有上述优势。
总体来讲，这个患者非常具有代表性，完美地体现了内分泌治疗序贯的优势，患者得到了生活质量和生存时间的双获益，同时也非常满足2022版CSCO指南的最新要求。我们非常期待，更多的乳腺癌患者能够从内分泌治疗加的治疗中得到获益，同时有更多的骨转移患者使用标准规范、副反应相对小的双膦酸盐等骨调节药物进行治疗。
[1] 王如良, 江泽飞. 骨改良药物在乳腺癌骨转移治疗中的应用进展. 临床肿瘤学杂志, 2016, 21(005):458-461.
[2] NCCN Guidelines. Breast cancer, Version 3.2021.
[3] 中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2022版）.
[4] Irish Journal of Medical Science (1971 -) https://doi.org/10.1007/s11845-019-02120-6
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