弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见的病理亚型，约占新诊断NHL的30%1。近20年来，虽然R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）在DLBCL患者中一线治疗中仍是“金标准”，但仍有30%～40%的患者会面临复发或难治，这类患者通常缺乏有效治疗手段，预后差、生存期短2。DLBCL存在很大的生物学异质性，基于细胞起源（COO）分类的分层治疗已无法满足临床需求。近年来基于遗传学特征的新基因分类研究逐渐深入和成熟，DLBCL已经进入精准诊疗时代。不同基因亚型加入靶向药物的R-CHOP+“X”治疗方案，在DLBCL患者中疗效显著。
华中科技大学同济医学院附属同济医院的肖敏教授和郑邈教授介绍了DLBCL分型的临床实践和BTK抑制剂的治疗经验，特邀中南大学湘雅二医院的彭宏凌教授和湖北省肿瘤医院的吴辉菁教授进行点评。
副研究员/副教授，硕士生导师
华中科技大学同济医学院附属同济医院血液内科 副主任
中国抗癌协会血液病理学组 委员
中国女医师协会临床肿瘤专业委员会 委员
亚太医学生物免疫学会血液病学分会 委员
湖北省抗癌协会血液肿瘤专委会血液病理学组 组长
武汉市血液内科质控中心白血病规范化管理工作组 组长
湖北省医学生物免疫学会血液专委会MDS/MPN分会 常委
湖北省医学生物免疫学会血液专委会CML分会 常委
MD Anderson Cancer Center访问学者
主持国家自然科学基金两项，作为主要人员参与国家自然科学基金及多项省市基金
在Cancer Immuno Research，JITC及Blood等杂志发表SCI文章多篇
主要研究方向为恶性血液病的分子诊断
DLBCL基因检测与分子分型
DLBCL分型探索进展迅速，进入精准诊疗时代
近年来，为突破DLBCL患者一线治疗的疗效瓶颈，研究者们更深入的去探索DLBCL生物学特性，并尝试将DLBCL进行分类，基于此探索更有针对性的选择个体化治疗策略。
2000年，L.staudt等人提出了GCB和ABC两个亚型3。2004年，P.hans等人提出了基于免疫组化的Hans分型4。2018年开始基因层面的分型方式正式进入大家的视野。R.Schmitz等提出了“四分类”将DLBCL分为EZB/BN2/MCD/N1型5四个分子亚型，B.Chapuy等也提出将DLBCL分为C1~C5五类的探索6。五分类（C1~C5型）的先后提出，直到2020年L.staudt在四分型的基础上进行了进一步细化提出了七分类，将DLBCL分为：MCD亚型、BN2亚型、N1亚型、ST2亚型、EZB亚型、A53亚型及Others亚型7。DLBCL分型的快速发展，为准确预后预测和精准靶向治疗提供了重要依据（图1）。
图1 DLBCL不同基因型遗传学特征
简化分型标准，识别高危亚型，选择合适的“X”十分必要
对于分子分型的进展为什么要不断的去进行新的探索？多年来分型方法不断演变，但是还有很多的高危亚型不能被识别。LymphGen在线分型小程序依赖多平台检测并且算法复杂，不易于临床开展。分型的临床简化十分必要。同济医院目前采用157-gene panel的靶向测序（MYD88/CD79B/NOTCH1/NOTCH2/EZH2/SGK1/TET2等）联合大B细胞淋巴瘤FISH对DLBCL进行分类。那到底哪种亚型的DLBCL需要在R-CHOP的基础上考虑联合治疗呢？MCD亚型、N1亚型的5年OS和PFS均小于30%，这些高危的患者仅仅通过R-CHOP无法满足治疗需求。需要通过更多的前瞻性探索去发现去选择正确的“X”，使这部分患者获益。那到底如何预测MCD亚型呢？7分类中提到的MYD88 265p和CD79B是MCD亚型分类的关键基因，但不是只看这两个突变基因就可以判定为MCD亚型（图2），MCD亚型需要通过多平台检测结果,进行人工智能算法分析从而得出，关注原发结外部位的DLBCL也能够间接提示MCD亚型（图3）。针对一些原发结外部位的DLBCL患者，往往组织很难获取，而且这部分患者MCD亚型的比例非常高，后期可以考虑使用脑脊液，房水，外周血作为送检样本进行基因测序，作为缺乏病理诊断时重要的诊断辅助。
图2 通过多平台检测结果及人工智能算法分析预测MCD
图3 部分原发结外部位的DLBCL携带MYD88等特异性突变占比
那到底哪种亚型可因BTK抑制剂获益呢？Phoenix研究数据分析了Non-GCB患者群体中，MCD亚型、N1亚型对R-CHOP+BTK抑制剂的治疗效果。MCD亚型、N1亚型联合BTK抑制剂后生存率显著提高，5年PFS和OS甚至可达100%。MCD、N1亚型在单纯R-CHOP治疗下具有显著不良预后8（图4）。瑞金医院赵维莅教授团队前期进行了大量工作，发现MCD亚型和BN2亚型，在R-CHOP基础上联合BTK抑制剂同样可以获益,MCD亚型CR率由54%提高到85%（R-CHOP Vs.R-CHOP+BTK抑制剂），BN2亚型CR率由67%提高到91%（R-CHOP Vs.R-CHOP+BTK抑制剂）9 (图5)。
DLBCL分子分型的模式在不断的演变和完善，我们仍然没有解决所有的问题。下一代基因测序技术，在DLBCL分型中至关重要，涉及到诊断、靶向用药和MRD的监测。R-CHOP加上“X”获得了重大的一个突破，从国内外的数据可以看到：MCD、N1和BN2亚型可能获益于BTK抑制剂。我们需要建立中国人群自己的分型标准，满足中国人群未被满足的治疗需求。
图4 MCD亚型/N1亚型DLBCL联合BTK抑制剂显著获益
图5 MCD亚型/BN2亚型DLBCL联合BTK抑制剂显著获益
医学博士、博士研究生导师、主任医师、教授
中南大学湘雅二医院血液内科主任
中南大学分子血液病研究中心主任
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员
中国教育协会淋巴瘤专业委员会委员
中国MDS和MPN工作组委员
湖南省老年医学学会血液学分会常务副主委兼秘书长
湖南省慢性淋巴细胞白血病学组组长
中华医学会湖南省血液学会委员
湖南省抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
湖南省健康服务业协会血液健康分会常务理事
哈佛大学Dana-Farber Cancer Institute 访问学者/博士后
发表SCI论文20余篇，主持国家自然科学基金三项，主持省级课题三项，中南大学医疗新技术奖一项
｟中华血液学杂志｠第十届编委
长期从事淋系肿瘤干预策略及遗传性血液病研究
专家总结
彭宏凌教授：DLBCL具有复杂性和高度异质性，虽然经过多年的多种分型演变，仍有许多高危亚型不能被识别。而不同亚型接受R-CHOP方案的预后不同。我国初治特殊亚型患者预后不佳，基因检测普及度较低是重要原因。提高基因检测水平，以分型指导临床治疗非常重要。同济医院在这方面的临床经验值得推广。
华中科技大学同济医学院附属同济医院血液内科副主任
主任医师，硕士生导师
美国威斯康辛大学麦迪逊校区生物分子化学系和血液肿瘤中心访问学者（兼博士后）
中国病理生理学会实验血液学专业委员会青年委员
中国中西医结合学会血液学专业委员会青年委员
中国EBV相关疾病工作组（CW-EBV）秘书长
中国输血协会细胞治疗专业委员会委员
中国抗癌协会湖北省血液肿瘤专业委员会青年委员
中国医药教育协会淋巴瘤分会专业委员会委员
中国中西医结合学会标准化专家库专家
主持国家自然科学基金面上基金、国家自然科学基金青年基金、教育部高等学校博士学科点专项科研基金并参与多项国家自然科学基金、湖北省自然科学基金、武汉市科技攻关项目等
多次荣获华中科技大学及同济医院教师授课比赛一等奖
以第一作者及通讯作者在国内及国际医学杂志发表临床和基础研究论文多篇
奥布替尼，BTK抑制剂联合利妥昔单抗治疗的优选搭档
R-CHOP作为一线治疗金标准，仍有40%的DLBCL患者存在复发或者难治，国内外对DLBCL进行了很多探索性研究，存在诸如长期疗效或者不良反应等问题。随着基因诊断和分子分型研究的不断进展，患者应尽早明确FISH和二代测序特征。2021年ASH上发布了DLBCL领域的最近研究结果，发现一些特殊亚型的患者联用BTK抑制剂可以获得生存获益。根据基因组学选择新型靶向药，R-CHOP+“X”方案治疗有望为DLBCL带来更佳疗效。MCD、BN2、N1的患者联用BTK抑制剂可显著获益。Phoenix研究对R-CHOP联合伊布替尼改善初治年轻non-GCB患者预后进行观察，结果显示，在年龄<60岁的MYC、BCL-2双表达的患者中，R-CHOP联合伊布替尼可显著改善DLBCL患者的EFS和OS8。研究显示奥布替尼对BTK靶点具有更专一的选择性和更深的抑制作用，可更大限度减少脱靶10,11。
利妥昔单抗抗肿瘤作用的发挥主要依赖三种作用：包括ADCC效应、CDC效应以及直接肿瘤杀伤作用，其中最重要的作用是ADCC效应即抗体依赖的细胞毒性作用，其中NK细胞是ADCC作用最主要的细胞群12。
利妥昔单抗一端Fab与靶细胞结合，而通过FC段与NK细胞FC受体相结合，激活NK细胞，进而导致细胞凋亡发挥肿瘤杀伤作用，其中NK细胞活性是发挥抗肿瘤作用关键。因此，如果NK细胞活性降低，抗肿瘤作用会受到影响12（图6）。
图6 利妥昔单抗的ADCC效应主要通过NK细胞实现
BTK抑制剂若不抑制ITK激酶，与利妥昔单抗联用则不影响NK细胞分泌IFN-γ，使得NK细胞正常发挥其介导的ADCC效应。研究发现，伊布替尼以剂量依赖的方式强烈抑制利妥昔单抗诱导的NK细胞IFN-γ分泌13。
奥布替尼具有最佳的激酶选择性，对其他激酶的IC50值均较高，对ITK的IC50值＞200010,11。北京大学肿瘤医院朱军、宋玉琴教授团队的研究成果显示在不同浓度的NK细胞和不同淋巴瘤细胞系的孵育液中可发现，伊布替尼抑制ITK介导的ADCC效应，奥布替尼无明显抑制作用14（图7）。因此，奥布替尼联合利妥昔单抗，不影响利妥昔单抗ADCC效应，且具有协同抗肿瘤作用，是联合治疗的优选BTK抑制剂。
图7 奥布替尼保留甚至促进利妥昔单抗介导的抗肿瘤作用
湖北省肿瘤医院淋巴瘤内科病区主任
中国临床肿瘤学会 (CSCO) 理事
中国临床肿瘤学会 (CSCO) 淋巴瘤联盟专家委员会委员
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员
湖北省临床肿瘤学会常务理事兼副秘长
湖北省临床肿瘤学会淋巴瘤专业委员会主任委员
中南南方肿瘤临床研究协会（CSWOG）淋巴瘤专业委员会委员
中南南方肿瘤临床研究协会（CSWOG）青年专家委员会常务委员
湖北省医学会生物免疫学常务委员
湖北省抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
专家总结
吴辉菁教授：DLBCL干预越晚，患者预后可能就越差，及早干预可以更好的改善患者预后。早干预的前提就是早检测、早识别、早分型，越早就可以给予更加精准的治疗，患者就可能获得更好的生存获益。在治疗方案方面，对于不同亚型的DLBCL患者，选择合适的R-CHOP+“X”方案。MCD、BN2、N1分型的患者可考虑联用具有高度选择性的奥布替尼。
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