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脑转移放疗：ASCO-SNO-ASTRO指南要点

2022年03月17日

来源：刘之说

当年实习的时候，带教老师查房经常问的问题是，“哪些实体肿瘤容易出现脑转移？”，你如果答出这个问题，那第二个问题就又来了，“脑转移做手术有意义吗？哪些适合做放疗？SBRT还是全脑放疗？.....”

今天我们来学习一下今年发表在JCO杂志上的ASCO/SNO/ASTRO指南

推荐1.1 考虑到以下因素，可能可以对脑转移患者提供手术治疗：

·对于缺乏原发肿瘤诊断的怀疑脑转移的患者，可能可以从手术中获益，因为手术可以获取诊断，并得到肿瘤的切除。

·对于脑转移较大，具有占位效应的患者可能会从手术治疗中获益

·对于多发脑转移和/或全身疾病未控的患者不太可能从局部脑转移手术中获益，除非剩余疾病通过其他手段得到控制（类型：非正式共识；证据质量：混合；推荐强度：中等）

推荐1.2 如果考虑手术切除，具体手术方式并没有推荐（分块切除或整体切除）（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：无)

推荐1.3 支持或反对激光间质热治疗(LITT)这种治疗方式，尚无法形成推荐（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：无）

推荐2.1 对于有症状的脑转移患者，无论接受何种系统治疗全身疾病，都应该接受本指南推荐的局部治疗手段（SRS或放疗和/或手术）（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）

推荐2.2 对于无症状的脑转移患者，不应该推迟局部治疗，除非有本指南2.3-2.7中明确推荐的可以推迟放疗。应基于多学科（神经内科或肿瘤内科、神经外科和肿瘤放疗科）对患者可能会经历的潜在风险和获益进行讨论，才能做出推迟局部治疗的临床决策。（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）

推荐2.3 对于EGFR突变阳性的无症状脑转移患者，可能可给予奥希替尼或埃克替尼的治疗。如果使用了这些药物，局部治疗可能可以推迟，除非有证据证明颅内疾病进展。（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱）

推荐2.4 对于ALK重排的无症状性脑转移患者，可能可给予阿来替尼，布加替尼或色瑞替尼的治疗。如果使用了这些药物，局部治疗可能可以推迟，除非有证据证明颅内疾病进展。（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱）

推荐2.5 对于未使用过免疫治疗、PD-L1表达阳性的无症状脑转移患者，在同时使用培美曲塞二钠联合铂类药物化疗的同时，可能可给予帕博利珠单抗的治疗。（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱)。注意：关于局部治疗，见建议2.2。

推荐2.6 对于无症状脑转移的黑色素瘤患者，可能可以给予伊匹木单抗+纳武利尤单抗（适用于所有患者，无论BRAF状态如何），或达拉非尼+曲美替尼（适用于BRAF-V600E突变患者）。如果使用了这些药物，局部治疗可能可以推迟，除非有证据证明颅内疾病进展。（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱)

推荐2.7 对于Her-2表达阳性的无症状脑转移乳腺癌患者，在接受曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和/或恩美曲妥珠单抗为基础的治疗疾病进展后，可能会接受图卡替尼（tucatinib）、曲妥珠单抗和卡培他滨的治疗。如果使用了这些药物，局部治疗可能可以推迟，除非有证据证明颅内疾病进展。（类型：循证；证据质量：低；推荐强度：弱)

推荐 3.1 对于下述任何情况的无症状脑转移患者，都不应该给予放射治疗：

·KPS评分≤50

·KPS评分<70，且没有全身治疗的手段（类型：循证；证据质量：低；建议强度：中等）

推荐3.2 除了小细胞之外，单纯SRS治疗（相对于全脑放疗或全脑放疗联合SRS治疗）应该给予1-4个未切除的脑转移患者。声明：本推荐所依据的随机临床试验的纳入标准一般是脑转移瘤直径小于3或4厘米，不包括使用美金刚片或海马保护的放射防护策略。（类型：循证；证据质量：中等；推荐强度：中度)

推荐3.3 考虑到颅内残留疾病的范围，如果针对手术残腔的放疗是安全的，那么对于1-2个脑转移瘤切除术后的患者，可以给予单纯SRS治疗。（没有美金刚片或海马保护的放射防护策略）。（类型：循证；证据质量：中等；推荐强度：中度)

推荐3.4 对于4个以上未切除或2个以上切除的脑转移瘤患者，且一般状况较好（例如 KPS≥70），SRS、全脑放疗（WBRT），SRS+WBRT都是合理的治疗选择。SRS可能更适合用于那些预后良好或全身治疗已经在中枢神经系统中证实有效的患者。（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱)

推荐3.5 对于接受WBRT且海马没有病灶、预期生存期在4个月以上的患者，应该给予美金刚片和海马保护。（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）

推荐3.6 不应对患者给予放疗增敏剂。类型：循证；证据质量：低；推荐强度：强)

推荐4.1 对于将接受放疗和手术的患者，无法对具体的治疗先后顺序给予推荐。（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：无）

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文献来源

Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al. Treatment for Brain Metastases: ASCO-SNO-ASTRO Guideline. J Clin Oncol. 2022;40(5):492-516. doi:10.1200/JCO.21.02314

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