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食管癌术后吻合口瘘（1）：定义、分级和危险因素

2022年01月08日

来源：郑正有词

作者：郑于臻博士

摘要：

吻合口瘘是食管切除术后最严重的并发症之一，与术后发病率和死亡率增加有关。吻合口瘘的许多方面仍然存在争议。本综述的目的是对近期有关吻合口瘘的定义和分类、危险因素、新的诊断方式以及治疗和预防食管切除术后吻合口瘘的新兴治疗方案的最新文献进行前沿概述。

本贴作为吻合口瘘系列贴第一贴，主要讨论吻合口瘘的定义、分级和成因。

背景介绍：

对于局部晚期食管癌患者，根治性食管癌切除术是治愈的最佳机会。吻合口瘘 (anastomoticleakage, AL) 是最严重的并发症之一，会导致严重的发病率、住院时间延长、医疗资源的大量使用以及死亡风险的增加。从长远来看，AL 与较差的生活质量、增加的癌症复发率以及较短的远期生存有关。AL 的发病率为 11.4% 至 21.2%，相关死亡率为 7.2% 至 35%。尽管研究工作不断增加，但关于吻合口瘘的病因、病理乃至临床决策方面仍有诸多争议，缺乏明确共识。

AL的定义：

食管切除术后 AL 的明确定义长期以来一直是一个讨论的问题。在其分级方面，也有多种版本，详见下表：

（此处因表格版面太大，不在此放置，需要的可以在公众号后台回复“表格”自动获得）

危险因素：

识别 AL 的危险因素对于预防和治疗以及术前和术后优化至关重要。几种合并症、新辅助治疗的使用、吻合位置、手术技术和围手术期监测技术和治疗是 AL 发展最重要和最具争议的风险因素。一些风险因素是可以改变的，因此可以就此为患者量身定制术前、围术期和术后策略。然而，其中哪些对 AL 的发展起决定性作用则尚未达成全面一致，导致目前还没有用于标准化术前风险评估的可靠预测模型和工具。

合并症：

解剖和生理因素，包括缺乏食管浆膜的食管内在解剖和胸腔内的负压，可能导致 AL 的发展。大量合并症，例如术前营养不良（白蛋白 <3.0 g/dL）、肥胖（体重指数 [BMI] > 30 kg/m2）或体重不足的患者（BMI < 18.5 kg/m2）、心力衰竭、高血压、糖尿病、肾功能不全、类固醇和烟草使用与增加的 AL 率显着相关。主动脉和供应胃管的动脉的动脉粥样硬化钙化已被确定为颈部和胸腔内 AL 的新兴危险因素。钙化评分系统可能有助于选择患者，从而更早地诊断出这种潜在的致命并发症。

新辅助治疗：

关于新辅助放化疗的范围和剂量对 AL 发生的影响的证据是相互矛盾的，特别是关于胃底（胃管重建中使用的吻合区域）的“安全”剂量辐射。在平均辐射剂量为 24.2 Gy 的颈部吻合术中未观察到显着相关性，而超过 31 Gy 的剂量似乎会增加 AL 的发生率。相比之下，一项大型欧洲多中心研究报告称，高达 45 Gy 的辐射对 AL 率没有影响， Nederlof 也证实了这一点，平均为 41.1 Gy。但无论 AL 的发生率如何，上纵隔的照射都与更严重的并发症有关。

吻合位置

与胸腔内位置相比，颈部吻合术的吻合口瘘风险高出五倍。主要原因包括需要更长的管状胃，更可能位于胃底（血管分布更少），以及颈胸交界处较高的张力和压缩力。颈部较高的 AL 风险也可能受此手术适应症的影响（更多近端肿瘤和/或淋巴结转移、更高的辐射野和更广泛的切除范围）。然而，尽管颈部吻合口瘘可能导致喉返神经麻痹、伤口感染和住院时间延长，但不影响死亡率。

手术技巧

与开放手术相比，微创食管切除术（腹腔镜和胸腔镜）或混合方法（腹腔镜和开胸术）已被引入，以最大限度地减少手术创伤并减少围手术期并发症（特别是肺部感染）。大多数研究表明，开放技术与微创或混合技术之间的 AL 发生率没有差异。如果显示更高的 AL 率，这很可能是由熟练度增益曲线相关的发病率来解释的，因为微创方法是一种技术上具有挑战性的过程，需要长时间和充分的培训。独立于手术方法，技术预防措施通常被认为是降低 AL 风险的重要方面，例如避免过度牵引、压缩或扭曲，以及机械吻合中不正确的缝合线数或吻合圈不完整。网膜成形术似乎是防止吻合口瘘的重要外科手术，无论是在颈部和胸腔内吻合术中，还是在手动和机械吻合术中。大网膜会与下面的组织形成粘连，定位潜在的炎症并密封微观吻合口瘘。

（郑医生查了一下，所谓网膜成形术就是带着部分网膜拉到颈部，背后的理论基础就是可能可以在早期瘘阶段，网膜填塞减轻炎症，促进愈合；但是其实本人所在团队曾经也用此方法连续做过3例食管癌手术，效果与文献描述大相径庭，不知道有没有用过此技术的战友一起分享一下经验心得）

吻合技术

哪种最常用的食管吻合技术吻合口瘘最低仍然存在争议。在手工缝制方法中，单层连续缝合吻合是最常用的技术，尽管一些研究表明两层吻合发生瘘的机会较低。此外，与端侧吻合相比，端端吻合术的发生吻合口瘘的机率似乎较低，尤其是在颈部吻合患者中。手吻和器械吻合的技术孰优孰劣目前仍无共识。圆形装订（25 和 29 毫米）、线性装订和手工缝制技术的比较也出现了类似的 AL 率。从目前的研究数据来看，吻合技术的差异并不会影响AL率。

灌注不足

准确监测围手术期状况对 AL 的发展有重大影响。特别是，血液动力学管理对于通过防止管状胃中氧张力 (pO2 )的降低（导致吻合口瘘的主要原因）来维持吻合口的足够灌注至关重要。

管状胃尖端缺血，定义为管胃灌注不足，是导致食管胃 AL 的主要因素之一。缺血的病因很复杂，但主要是由于孤立的右胃网膜动脉无法确保整个导管有足够的血液供应。尽管外科技术和手术程序有了显着改进，但与灌注相关的并发症（如缺血和坏死）仍然相当高，从 2.5% 到 20% 不等。管胃完全坏死是一种罕见但具有破坏性的并发症，发生在不到 3% 的食管切除术中。

参考文献：

Anastomotic leakage after esophagectomy for esophageal cancer: definitions, diagnostics, and treatment. Dis Esophagus. 2021 Jan 11;34(1):doaa039. doi: 10.1093/dote/doaa039.

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食管癌术后吻合口瘘（1）：​定义、分级和危险因素

食管癌术后吻合口瘘（1）：定义、分级和危险因素