以“T+A”（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）为代表的靶免治疗的问世改变了晚期肝癌的治疗格局，同时，这类方案有效率的大幅提升也为不可切除肝癌的转化治疗带来了前所未有的机遇，关于肝癌转化治疗的研究和探索因此如火如荼。【肿瘤资讯】特别邀请到北京大学肿瘤医院邢宝才教授、山东省肿瘤医院赵磊教授、中国医科大学附属第一医院邵海波教授和华中科技大学同济医学院附属同济医院邹燕梅教授，围绕肝癌转化治疗的方方面面，进行全方位的探讨。
访谈主题：靶免治疗时代，肝癌转化治疗探索正盛
cCR≠pCR，转化治疗后评估为CR是否需要手术视具体情况而定
邢宝才教授：如果患者在转化治疗后评估为CR，您会如何选择后续治疗？是手术还是非手术治疗如系统治疗或其他方式？选择的依据或考虑的因素是什么？
邹燕梅教授：CR的评估要看是按照RECIST1.1还是mRECIST的标准评判。如果通过前期的转化治疗达到了影像学下的真正的CR，是否手术我个人持保留态度。如果是按mRECIST标准肿瘤组织已经坏死，活的肿瘤细胞几乎没有了，这种情况下我认为还是要做手术。总体来说，我认为只要患者的身体条件允许，应该在转化成功的早期积极做手术，而并非一定要达到RECIST1.1标准的临床完全缓解（cCR）或pCR状态。
邢宝才教授：我想补充的几点是：
第一，什么是CR？是哪种影像学手段下评估的CR？CT评估下的CR未必是CR，应该再以磁共振来确认。CR的判断很关键，会对后续治疗产生很大的影响。
第二，应该尽量避免追求CR，CR不是转化治疗的目标和追求的方向。如何避免追求CR？那就是评效周期要合理，一般是9周时评效，治疗强度越强，评效周期应该越短。另外，需要强调的是，影像学下的CR不是分子水平的CR，未必能达到pCR，cCR并不代表肿瘤已经完全消失。当然，如果是按RECIST1.1标准评估的CR，可以考虑继续用原方案治疗。但如果是按mRECIST标准评估的CR，到底是应该选择手术还是继续原方案治疗，我认为要视手术的难度和风险而定。
赵磊教授：cCR永远不能与pCR完全画等号，但cCR如果可以结合某些指标和检查手段高度提示pCR，如液体活检检测MRD、肿瘤标志物、PET等，就是非常有意义的。如果是达到了真正的cCR，是否要做手术要视患者的个体化情况。
邢宝才教授：未来，我们可以进行这样的探索：对于术前评估达到cCR术后确认为pCR的患者，分析其具有哪些特征，在积累了足够大的样本量后，总结出具备哪些特征的CR患者达到pCR的可能性大，为今后在术前判断患者是否应该手术提供参考。
免疫3.0时代，靶免联合局部治疗为转化治疗带来更多可能
邢宝才教授：目前肝癌转化治疗临床常用的局部治疗手段有HAIC/TACE、选择性内放射治疗、放疗等。在免疫治疗时代下，新的系统性治疗药物及相关联合疗法为肝癌转化治疗带来了哪些变化？有哪些探索和前景？
邵海波教授：目前，肝癌的转化治疗备受关注，治疗手段也比较多，不同的患者应给予个体化的治疗，其中肝动脉灌注化疗（HAIC）与系统治疗结合的效果很好。2021年的ESMO大会上我们中山大学附属肿瘤医院公布了一项研究的数据，HAIC联合TKI和PD-1抑制剂的ORR高达70%到80%，转化率高达20%左右，效果非常可观，而且入组的多数是Ⅲ期以上的患者。HAIC的优点是因为没有栓塞，肿瘤与周围组织的粘连较轻，对手术的不利影响小。
经导管动脉栓塞化疗（TACE）与系统治疗特别是免疫治疗联合也有协同作用，但TACE后会产生炎症反应，使肿瘤与周边组织粘连，对手术带来一定的不利影响。
选择性内放射治疗是刚刚进入国内的一种治疗方法，价格比较昂贵，放射性的药物也比较难得到。其优点是放射栓塞后因放射作用会使有肿瘤的肝段迅速萎缩，而使剩余的正常肝脏在短期内代偿性长大，为外科治疗提供更多的残肝体积。
总而言之，我们会跟外科医生一起，在MDT讨论过程中为患者选择最适合的方案，提供转化切除的机会。
邹燕梅教授：据我们的经验，外照射放疗对控制癌栓的贡献还是非常大的，特别是对于主干癌栓或者合并了分支癌栓的肝癌患者，转化治疗中对癌栓进行放疗是非常非常有必要的。HAIC或TACE基础上结合放疗、结合靶免，能起到全身和局部治疗的效果。
肝癌的转化治疗包含外科学转化和肿瘤生物学“双转化”的含义。在肿瘤生物学的转化中，以T+A为代表的靶免治疗起到相当大的作用，不仅提升ORR，还有长生存获益。未来，肝癌的转化治疗还有很多需要探索的方向，包括筛选从靶免治疗或联合局部治疗中获益的优势人群。而且靶免治疗也会往更前线的新辅助治疗和辅助治疗推进，如何筛选获益患者是需要解决的问题。
邢宝才教授：2019年之前，肝癌的治疗以局部治疗为主，2019年之后，多种系统性治疗药物涌入，请问邹教授，在为患者选择治疗方案的时候，您认为系统性治疗和局部治疗谁为基石谁为补充？
邹燕梅教授：我个人认为，在肿瘤降期上，局部治疗的降期率应该优于靶免治疗，当然靶免还是有一定的优势人群。至于全身系统治疗和局部治疗何为基石，我认为从近期疗效来看，局部治疗依然是基石，但从肿瘤生物学行为的改变来看，全身系统治疗是基石。
邢宝才教授：2019年靶免治疗进入肝癌领域后，我觉得系统性治疗应该是基石。相比于HAIC和TACE，患者对系统性治疗的耐受性更好，系统性治疗应该是优选，在系统治疗的基础上，如患者身体条件好，再联用局部治疗，即采用免疫3.0靶免联合局部治疗的手段。我特别想听一下邵教授的观点，对于潜在可切除有机会做转化治疗的患者，如果用免疫3.0的方案，联合HAIC还是TACE的转化几率更高？
邵海波教授：HAIC的循证医学证据其实还不是非常充分，我的感觉是HAIC单独应用的效果非常有限，如果要用于转化治疗，在患者的选择上：一，我会选择肿瘤负荷比较重、肿瘤很大、血供特别丰富的患者，因为这部分患者单纯用TACE的反应会非常非常重，给后续治疗带来不利影响；二是分期偏晚的患者，肿瘤侵犯门静脉达VP2甚至VP3的患者优选HAIC，因为从转化的角度来讲TACE对于门脉癌栓的作用非常非常有限。在我的临床实践中，这样的人群采用HAIC加靶免治疗大约有一半的患者转化成功，甚至有一部分患者达到pCR，HAIC是一种非常有潜力的治疗方法。而对于肿瘤分期比较早、肿瘤的负荷不是非常大、血供又非常丰富的患者，我可能会优选TACE。TACE相比于HAIC的优势之一患者的耐受性会比较好，只需一次插管。HAIC则像化疗一样，每次灌注46到48小时，并需要连续4到6次的治疗，很多患者难以坚持。
邢宝才教授：肝癌的转化治疗刚刚起步，经验尚不足。未来需要大家共同努力，积累数据，总结结果，打造更高级别的循证医学证据，使这一治疗更有说服力。
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