尽管随着新药和自体移植技术在多发性骨髓瘤（MM）治疗中的广泛应用，MM患者的预后获得了显著提高。但是，老年患者的预后改善仍较为有限，5年生存率不足40%，远低于年轻患者的60%。本文分享了一例高龄女性MM患者经IRd（伊沙佐米、来那度胺、地塞米松）方案治疗后顺利出院的诊治经过，表明新药的联合有望为不能耐受化疗、体能状态较差的高龄患者带来治疗选择。
天津医师协会血液科医师分会委员
天津抗癌协会淋巴瘤青委会常委
天津医科大学首届“卓越教师”称号
全国首届临床医师英文讲课大赛二等奖
第一作者文章发表于《Cancer Management and Research》 《International Journal of Clinical Oncology》、《Biomedicine & Pharmacotherapy》、《Oncology Letters》、《Cancer Biology & Medicine》及国内多种期刊
主持及参与国家自然科学基金及省局级课题
临床资料
病历介绍
患者女性，83岁，主因“面苍、乏力、纳差2月余，一过性晕厥10天”于2018-11-06日入院。
现病史：患者于入院前2月余无明显诱因出现乏力、纳差，无恶心呕吐，无头痛头晕耳鸣。于入院前10余天出现晕厥，持续时间约半小时，无抽搐流涎，2小时后再次发作，数秒后缓解，就诊于外院，查头CT可见脑白质稀疏，腔隙性性梗死及软化灶，BNP明显升高（未见报告）。
现病史：D-dimer>10000ng/ml,Bun 16.2mmol/L，Crea 98 umol/L，（MDRD 47ml/min）GLO 48 g/L，ALB 29g/L，WBC 7.26×109/L，RBC 1.75×1012/L，Hb 56g/L，PLT 351×109/L，N 72%，L 20%，诊断为“心力衰竭、糖尿病，重度贫血待查”，后免疫全项及电泳回报IgG 2370mg/L，M蛋白49.5%，IgG λ（+），后为进一步诊疗收入我科，自发病以来，患者精神饮食差，二便正常，体力明显下降，体重下降约5kg。
既往史
既往有冠心病史、糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全病史，使用诺和灵50R及拜糖平控制血糖，青光眼病史，白内障病史，甲状腺癌手术切除史，服用优甲乐替代治疗，膝关节置换手术史，否认肝炎结核等传染病病史。否认药物食物过敏史，接种史不详。否认家族遗传病史。
体格检查
T 36.3℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 120/60mmHg。
神志欠清，对答不准确，重度贫血貌，皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，球结膜无水肿充血，咽不红，扁桃体无肿大，骨骼无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR 110bpm，心率不齐，心尖听诊区可闻及收缩期II级吹风样杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢水肿（-）。
入院检查
超声科医师会诊考虑心肌淀粉样变性。
髂骨骨穿：骨髓增生活跃，红系减低，粒巨正常，幼稚浆细胞11.5%，成熟浆细胞4%，可见双核浆细胞。
骨髓活检
骨髓增生较低下，粒红比例大致正常，各阶段细胞可见，未见幼稚细胞增多，巨核细胞数量形态未见异常，浆细胞数量增多，呈小簇状分布，免疫组化染色：MPO和Lysozyme阳性，CD138+，CD38+，CD20-，不除外恶性浆细胞疾病。
血浆游离轻链： κfree 4.45mg/L， λfree 3830mg/L，尿λ轻链：759mg/dl。
PET-CT：肋骨多发示踪剂浓集SUV9.6，考虑骨髓瘤侵犯。
入院检查：CD138分选FISH
入院诊断
1.多发性骨髓瘤（IgG λ型）
（DSⅢA/ISSⅢ期/R-ISS Ⅲ期,标危）
2.心力衰竭，心功能IV级
3.心肌淀粉样变性
4.2型糖尿病
5.糖尿病肾病
6.甲状腺癌术后
7.膝关节置换术后
治疗方案及经过
1.支持治疗
2.针对骨破坏治疗：补Ca，骨化三醇，唑来膦酸（注：肾功能不全患者可改用地诺单抗或减量的帕米磷酸，周期2年）
骨髓瘤骨病的检测
X线：颅骨、骨盆最佳，对脊柱效果差
CT：可以三维成像—对肋骨效果好
MRI：对脊柱效果好
PET-CT：能反映全身，最敏感，且可发现髓外浸润，但仍有10% 左右骨病对FDG不敏感
ECT：不能反映早期的骨病变，但能反映成骨改变
治疗经过
患者于2017.11.8予IRd方案治疗（伊沙佐米：4mg d1,8,15来那度胺：25mg d1-21
Dxm：10mgd1, 8,15,22），并辅以碱化、抑酸及伏立康唑预防真菌治疗。患者于11.17日出院。
复查结果
免疫全项:
治疗前：IgG：IgG 2370mg/L，M蛋白49.5%，IgG λ（+）；
治疗后：
1.κfree 4.45～112mg/L， λfree 3830～322mg/L，尿λ轻链：759～45mg/dl。骨穿:多发性骨髓瘤完全缓解，浆细胞15.5% →1%。未再输血，血常规WBC 9.22×109/L，RBC 3.24×1012/L，Hb 105g/L，PLT 351×109/L，N 77%，L 18% MM评价VGPR。
2.患者第一疗程中腹泻1天，稀水样便，约8次，给予思密达治疗后好，周围神经反应未加重，无其他不良反应。转取药后，患者出院家中口服第二疗程ID方案化疗。
专家点评
老年MM治疗面临的主要问题在于如何平衡治疗疗效和副作用之间的关系。老年人体能储备较差，多合并有多种合并症，化疗期间发生的不良反应更为多见。因此，除了要对老年MM患者进行生物学危险因素分层外，还需要对其进行老年学评估，以便确定其耐受治疗的能力以及发生不良事件的可能性。那么，体能状态评估提示化疗毒性风险很大，方案如何选择？TOURMALINE-MM1研究[1]显示IRd方案治疗高危患者可改善患者无进展生存（PFS），带来更长生存获益，并且细胞遗传学因素不影响该方案的生存获益。同时，安全性方面显示IRd方案3级神经毒性（PN）发生率为2%，无4级PN发生，整体安全性良好，与Rd两药相近。本文患者考虑为高龄患者，体能状态差，选择方案时要考虑规避风险毒性风险，比如PN，最终选择了IRd方案的治疗，并且快速获得缓解，最终出院。之后返院复查，结果显示该患者获得非常好的部分缓解（VGPR），之后接受居家接受Id方案的维持治疗，以期获得更深度的缓解。该病例表明，新一代蛋白酶体抑制剂联合来那度胺可为高龄MM患者带来良好的治疗选择，且安全性可耐受。
[1] Blood. 2017 Dec 14;130(24):2610-2618
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