首页 > 文章详情

美例说实战分享78｜来那度胺为双克隆型的老年NDMM患者带来新希望

2021年12月30日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2常见的恶性肿瘤，多发于老年人，目前无法治愈。近年来，蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及单克隆抗体的应用使MM患者的治疗疗效显著提高，生活质量和生存预后得到显著改善。本文患者79岁，合并多种基础病、确诊为κ /IgA-λ双克隆型多发性骨髓瘤。初始治疗选择PD方案，但疗效欠佳，同时还发生了严重的感染和房颤。之后换用来那度胺为基础的治疗，该患者的一般状况及本病疗效均得以改善。

申曼

主治医师

毕业于首都医科大学七年制临床专业
北京朝阳医院西院血液科
从事临床工作10年，管理患者400人次/年
专注多发性骨髓瘤等血液病的诊疗
以第一作者于《Leukemia & Lymphoma》《Cancer Medicine》发表SCI论著2篇，国内核心期刊发表论著7篇

临床资料

病史介绍

患者，男，79岁，主诉腰背痛1月余。

既往史

高血压3级20余年；糖尿病20余年；陈旧性脑梗塞，长期口服抗血小板药物；胃溃疡病史1年。

首发症状

2021年7月出现明显诱因出现腰背部疼痛，性质为钝痛，程度可忍，与体位及活动无关，未重视；后疼痛进行性加重，伴乏力、活动明显受限。

查体

神清，精神尚可，被动平卧位；贫血貌；心肺腹查体无特殊；双下肢无可凹性水肿。

辅助检查

血常规：白细胞 6.8×10⁹/L，血红蛋白101g/L，血小板183×10⁹/L；

尿常规：蛋白+；

便常规：潜血阳性，WBC 2个/HP，RBC 2个/HP；

生化：肌酐143.8umol/L↑；球蛋白21.9g/L，白蛋白33.8g/L；β2微球蛋白4.40mg/L；尿酸462.7umol/L；乳酸脱氢酶 216.7 U/L；

血沉：30mm/h；

糖化血红蛋白：8.5%↑；

尿M蛋白定量：κ 443mg/dL（<1.9），尿量3300ml，尿κ 14.62g/24h；

血轻链：血清游离Kappa轻链 3480mg/L ↑，FLC kappa/lambda 65,05↑；

血清蛋白电泳：低浓度κ轻链及IgA-λ 型“M蛋白”；

尿免疫固定电泳：完整M蛋白，游离kappa链阳性。

心脏超声：间隔厚度 8.6mm，主动脉钙化，肺动脉高压；

专科检查

骨髓涂片：浆细胞约占14%；

骨髓穿刺活检：CD38(+)，CD138(+)，CD19(-)，CD56(+)，k（+），λ(+)；

流式细胞术：其免疫表型为CD38++，CD138++，CD19+,CD56-，CD20-, CD117+，胞内免疫球蛋白lambda轻链限制性表达；

基因检测：IGH/FGFR31异常（44%），IGH/CCND1异常（42%），IGH/MAF异常（43%）

，IGH/MAFB异常（43%），1q21（3-4拷贝）阳性（44%），p53/CEP17 阴性。

诊断及分型

多发性骨髓瘤

（κ /IgA-λ双克隆）

（DS ⅢA期）

（ISSⅡ期）

（R-ISSⅡ期）

高血压3级 (高危组)

2型糖尿病

陈旧性脑梗塞

便潜血阳性

治疗方案及经过

2021.08.19给予PD方案治疗（硼替佐米 1.3mg/m²+地塞米松10mg d1.4.8.11）1程，治疗中患者出现排尿困难，感染，发热，继发心房纤颤，电解质紊乱等不良反应，化疗被迫中止。

给予来那度胺单药治疗（25mg Qod）

疗效评价：，患者感染逐步控制，未再发热，心律转复，心功能缓解，电解质稳定；贫血纠正（112g/L），肾功能肌酐恢复正常（109umol/L）。

专家点评

MM是一种浆细胞恶性增殖性疾病。MM高危的定义涵盖了多方面因素，临床通常根据ISS、R-ISS等国际分期系统对MM患者进行危险度划分，首次治疗效果不理想或治疗后早期复发，具有细胞遗传学高危因素如t(4;14)、t(14;16)、17p-、1q21扩增等也是界定患者也是界定患者属于高危的重要指标。本病例患者79岁，骨髓FISH显示合并多种高危细胞遗传学异常，高危老年患者因本身基础疾病多、临床表现不典型、对治疗耐受性差、体能状态弱等多种因素，导致其能选择治疗方案非常有限。同时，该例患者的骨髓瘤类型为双克隆型 MM，该类型MM的发生率较低，占0.3％～2.7％，在所有浆细胞肿瘤的检出率约为0.5％～2.5％^[1]。因此，对这样一例高龄、基础疾病高危且MM类型少见的患者在进行治疗方案选择时，临床医师需要兼顾疗效及安全性，尤其是安全性非常重要。一项大型荟萃分析结果显示^[2]，以来那度胺为基础的维持治疗950例不适合移植初治MM患者中，总缓解率(ORR)达88%（95%CI：81%-93%，P＜0.01），≥非常好的部分缓解率(VGPR)达67%（95%CI：48%-82%，P＜0.01）。最常见的≥3级血液学不良事件（AE）包括中性粒细胞减少、贫血和血小板减少，最常见的≥3级非血液学AE是感染、腹泻和乏力；整体安全性可控、可耐受^[2]。本文患者经其他化疗方案后，发生了危及生命的不良事件，且疗效不佳，而临床医师在及时调整为来那度胺为基础的方案治疗后，其临床症状得以改善，在保证患者用药安全的同时也收获了疗效，两全其美。

参考文献

[1] 王慧娟, 李燕郴, 胡影, 等. 双克隆型多发性骨髓瘤五例 [J] . 白血病·淋巴瘤,2010,19( 12 ): 748-749. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-9921.2010.12.014

[2] Atrash S, Bhutani M, Paul B, Voorhees PM, Usmani SZ. Management of newly diagnosed transplant ineligible multiple myeloma. Leuk Lymphoma. 2020;61(11):2549-2560. doi:10.1080/10428194.2020.1786558

责任编辑：Amiee
排版编辑：guangli