多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性肿瘤。在我国，MM多数患者年龄>40岁。目前WHO将其归为B细胞淋巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤。MM临床特征为骨髓浆细胞异常增生同时伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，极少数患者可以是不产生M蛋白的未分泌型或寡分泌型MM。本文通过分享一例寡分泌型MM的诊治经过，强调了MM早期诊断的重要性以及新药对MM患者长期生存具有深远的意义。
宁波市第一医院血液内科
宁波市医学会器官移植分会青年委员
从业血液工作10年，对白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、营养性贫血、再生障碍性贫血、免疫性血小板减少性紫癜、骨髓增殖性肿瘤等常见血液病的诊治积累了一定的诊治经验
临床资料
患者，女性，42岁。
主 诉： 因“胸背部疼痛3月余伴双下肢无力7 天”入院。
既往史：20年前有剖宫产手术；发现子宫肌瘤病史3年。
个人史：无特殊。
婚育史：育有一子，配偶儿子体健。
家族史：无特殊。
现病史
患者于3月余前（2020.10）在家中洗澡时无明显诱因下出现左胸部肋骨部疼痛，2020.11曾行ct检查，未重视。2020.12再次出现左胸部肋骨疼痛加重，遂至医院就诊，行胸椎平扫MRI示“T8椎体异常信号，局部变形，请结合临床，建议CT检查，了解骨质细节。”
首次就诊胸部CT 11.28
2020.12.12胸椎平扫MRI
1周前患者出现大小便困难，伴双下肢无力，麻木，无法行走，活动受限。遂至宁波市第二医院就诊，行胸椎CT示：胸椎多发骨折破坏，恶性考虑？转移性肿瘤？其中T8椎体伴病理性骨折，建议PETCT及ECT进一步检查。
2020.12.12 胸椎CT
2020.12.30为进一步治疗来我院，门诊以“胸椎恶性肿瘤?”收治脊柱外科。患者自患病以来，神志清，精神可，食欲一般，二便如上诉，体重无明显增减。
查体：神清，精神一般，翻身活动稍受限，脊柱无明显侧突畸形。椎旁棘突无明显压痛。脐以下皮肤感觉减退。伸膝肌力：左Ⅲ/右Ⅳ，足背伸肌力：左Ⅲ/右Ⅳ，双侧膝反射（+++），双侧跟腱反射（++），双侧巴氏征可疑阳性。
初步诊断
1.胸椎恶性肿瘤，性质待查?
2.截瘫
2020-12-31 核医学科检查:胸骨、两侧肋骨、两侧锁骨、两侧肩胛骨、两侧肱骨、颈椎、胸椎、腰椎呈广泛溶骨性骨质破坏征象，部分椎体骨质破坏灶内见软组织密度影；T8椎体压缩变扁；双肾及膀胱显影。
血常规、甲状腺功能、血沉、溶血检查、肿瘤指标等均未见明显异常。
2021.1.3 患者出现双下肢肌力0级，大小便失禁。
2021.1.4PET/MR：颅骨、胸骨、双侧肩胛骨、锁骨、肱骨、肋骨、脊柱、骨盆骨及双侧股骨多发骨质异常信号。FDG摄取增高，suv5.0，考虑骨髓瘤。肝脏多发结节伴FDG摄取增高，考虑骨髓瘤累及。T8椎体病理性骨折伴相应水平脊髓受压。
右肺下叶背段混杂磨玻璃密度影，FDG无明显摄取增高，早期肺癌不除外。
双肺炎症。双肺门、纵膈及腋窝炎性淋巴结。双侧胸腔少量积液。
剖宫产术后改变；子宫肌瘤；双卵巢囊肿。
膀胱内置管；腹盆腔、腹膜后及双侧腹股沟炎性淋巴结；腹盆腔少量积液。
甲状腺腺瘤，双颌下及颈部炎性淋巴结。
脊柱退行性变，C3-C7及L1-S1椎间盘膨突。双髋关节周围炎，腰臀部皮下水肿。
标本部分稀释，可见异型淋巴细胞6%
血M蛋白阴性
染色体核型正常，MM FISH 阴性
再次诊断
1.胸椎恶性肿瘤性质待查
2.截瘫
3. 病理性骨折
4.全身广泛骨肿瘤 ，转移性可能性大，肺癌骨转移？
5.子宫肌瘤
继续作深一步的诊断。
2021.1.20骨组织活检：可见一类异型细胞30%，核型不规则。
免疫组化：CD138+,CD19-,CD38+,BCL-2+,C-myc+ 30%，KI- 67 20%,符合浆细胞瘤。
病理诊断
镜下所见：骨髓增生较活跃（70%～80%），粒红比例略减小，粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，嗜酸粒细胞可见，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞不少，分叶核为主；可见一类异型细胞（约30%）伴挤压，核形不规则，灶性或散在分布。（网状纤维染色MF-1级）。
结论：（骨髓，活检）结合免疫组化及胸骨病理符合浆细胞骨髓瘤。（胸8椎体肿瘤组织、脊髓硬膜外病变组织）浆细胞肿瘤，请结合临床，符合浆细胞骨髓瘤。
修正诊断
1.多发性骨髓瘤 寡分泌型 DS III期、ISS I期A组 RISS II 期
2.胸8椎体压缩性骨折，伴脊髓受压
3.截瘫
4.子宫肌瘤
5.肺结节
治疗方案及经过
2021.1.19 硼替佐米针 2mg h D1/4/8/15，DXM 40mg D1-4、D8-11，并予水化碱化；后因肢体麻木，营养神经对症处理后未缓解，未再化疗；
2.1来那度胺 25mg qd *21d po，服药期间出现全身皮疹，考虑药物相关，予抗过敏，激素对症，皮疹消退；
2.15出院 ，居家口服化疗，伊莎佐米3mg qw +来那度胺 25mg qd *21d po+dxm 20mg qw ；每月一次唑来磷酸针减少骨质破坏；补钙，护胃，预防病毒等。
疗效评价
患者双下肢肌力IV级，能短暂行走，大小便自理；M蛋白阴性；复查免疫固定电泳，游离轻链依旧阴性。
2021.4.22PET-MRI
与2021-1-4对比，骨骼及肝脏病灶较前减少，FDG代谢较前减低，suv4.1，考虑化疗后肿瘤活性较前受抑制。
右肺下叶背段混杂磨玻璃密度影，略增大，建议随访。
第五，第六脑室形成，甲状腺腺瘤。
双侧颌下，颈部，双肺门，纵膈，腋窝，腹盆腔，腹膜后，腹股沟炎性淋巴结。
T8椎体术后，C3-7及L1-S1椎间盘突出症，双髂关节周围炎，腰臀部皮下水肿。
专家点评
尽管MM起病徐缓，且极少数约20%患者在接受规范治疗后能够获得超过10年以上的生存期，但目前认为MM仍然是一种不能治愈的疾病。也正因此，如何让MM患者获得早期精准诊断、规范化治疗，尽可能延长患者的无病生存期（PFS）甚至总生存期（OS）就显得尤为重要。本文患者为一例反复检查才做出精准诊断的寡分泌型MM。在确诊之后，立马接受了MM骨干药物蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗，但后期出现了神经系统不良反应，所以停用了硼替佐米，一直接受来那度胺的治疗。经来那度胺抗骨髓瘤治疗和支持治疗后，该患者很快出院。出院后，该患者居家口服新一代蛋白酶体抑制剂伊莎佐米联合来那度胺的治疗，目前仍在持续缓解中，保持随访。
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