多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性增殖性疾病，无法治愈，并且好发老年人群，超过2/3的新诊断MM（NDMM）患者年龄在65岁以上。近年来，随着免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂等新药、造血干细胞移植的广泛应用，MM患者的生存预后显著改善。本文患者年龄70岁，合并基础疾病，确诊为MM IgG-k型（ISS分期 Ⅱ期，ISS分期 D/S分期III期）伴T6病理性骨折及多发髓外侵犯。诱导治疗选择PAD方案，但疗效欠佳，之后换用来那度胺为基础的方案，该患者获得部分缓解（PR）。
上海交通大学医学院附属第九人民医院血液科
长期工作在临床、教学及科研的第一线
擅长骨髓瘤及淋巴瘤的一体化诊治
并致力于血液病科普宣传及健康教育
科研论文多次在血液学专业核心期刊发表
临床资料
病史介绍
患者，女，70岁，主诉双侧胸背痛1月余，行走不能1周。
既往治疗史
既往健康状况：高血压。
首发症状：2020年3月出现双侧胸痛，呈阵发性，为隐痛，伴有背部疼痛，体位变化时症状加重，伴四肢乏力，有咳嗽，无咳痰，无发热。
前期治疗： 抗炎、止痛等对症支持治疗。
一般情况：神清，贫血貌，强迫卧位；心律齐，未及杂音，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，腹软，无压痛；全身淋巴结未及肿大，皮肤黏膜未见出血点;双下肢无水肿。
辅助检查
血常规：Hb 68g/L；
生化：肝功：白蛋白26g/L ↓；血β2-MG：3.76mg/L ↑；尿β2-MG：5.41mg/L ↑；
24h尿蛋白：1.05g；
心功能： 左室顺应性减低， EF64%；
免疫球蛋白三项：LDH: 119U/L ↑;
血轻链：血清Kappa轻链 1297.50mg/L ↑，kappa/lambda 150.6969↑；
血清蛋白电泳：IgG、Kappa型，M蛋白含量：50.3%；39.2g/L；
尿免疫固定电泳：完整M蛋白，游离kappa链阳性。
全身PET/CT
胰头后方软组织肿块伴；肝门区软组织肿块； T8椎体,左份、左髋臼骨质破坏，广泛骨质疏松改变，均伴有FDG摄取增高。T6椎体病理性骨折，局部软组织肿胀；左侧髂骨体局部见软组织影，FDG轻度摄取增高。 双肺散在慢性炎症及炎症后遗灶；双侧胸膜稍增厚；双侧胸腔少许积液；双肺下叶部分膨胀不全。纵膈慢性炎性小淋巴结。贫血改变。乳腺增生。肝左外叶小囊肿。慢性胆囊炎。左肾囊肿。左肾上腺增生。
其他影像学检查
腹部B超：后腹膜占位（42*27*44mm）；
胸椎增强MR：胸椎多发占位，T6椎体病理性骨折，椎管狭窄。
专科检查
骨髓涂片：符合多发性骨髓瘤改变 ，浆细胞约占33%；
骨髓穿刺活检：CD38（+）、CD138（+）、Kappa（+）、Lamda（+）、CD117（+）、CD20部分（+）、CD56 (+)、Ki-67(20%+), 符合浆细胞骨髓瘤（瘤细胞约占85%）；
流式细胞术：可见14.6%的单克隆浆细胞，其免疫表型为CD38++，CD138++，CD19+,CD56-，CD20-, CD117+，胞内免疫球蛋白kappa轻链限制性表达，提示为单克隆浆细胞；
染色体核型分析：46，XX， [20]；
基因检测：RB1（13q14）基因缺失（+）、P53（17p13.1）基因缺失（-）、CKS1B（1q21）基因扩增（-）、IGH基因重排（-）
诊断及分型
多发性骨髓瘤（IgG-κ）
（ISS分期 II期）
（D/S分期III期）
伴T6病理性骨折
多发髓外侵犯
原发性高血压II级
治疗方案及经过
2020.04.23给予PAD方案治疗（硼替唑米2 mg D1、4、8、11，多柔比星脂质体20 mg D4-5，DX 20 mg D1-4，8-11）；
2021.05.13全麻下行胸椎后路减压+内固定；
2020.05.27给予PAD方案治疗（硼替唑米2 mg D1、4、8、11，多柔比星脂质体20 mg D4-5，DX 20 mg D1-4，8-11）；
2020.07.01 给予DRd方案治疗（达雷妥尤单抗 800 mg D 1/8/21；地塞米松40 mg qw；来那度胺 25 mg D1-D21）；
2021.08.05给予DRd方案治疗（达雷妥尤单抗 800 mg D 1/14；地塞米松 40 mg qw；来那度胺 25 mg D1-D21）；
2021.09.09给予DRd方案治疗（达雷妥尤单抗 800 mg D 1；来那度胺 25 mg D1-D21，地塞米松40 mg qw； q28天）联合环磷酰胺（CTX，1.2 g D1）。
疗效评价：4个周期后，患者达到部分缓解（PR），能自主行走。
治疗后评价依据
血清蛋白电泳：未发现M蛋白；
免疫血清免疫固定电泳：IgG，κ，22%， 13.5g/L；
血清游离轻链： κ138.45 mg/L，λ 2.45 mg/L，κ/λ 49.2；
上腹部CT平扫：未见后腹膜肿块。
专家点评
多发性骨髓瘤（MM）是一种由骨髓浆细胞病变引发的恶性血液肿瘤，新药层出不穷，但MM目前尚不可治愈，且随着复发次数的增加，患者的无进展生存期(PFS)会越来越短，因此新诊断MM一线治疗的合理选择显得尤其重要，各种新药联合方案也纷纷开展MM一线治疗的临床研究。
最近的临床研究显示，对于不适合移植的老年NDMM患者，可以采用以达雷妥尤单抗联合来那度胺联合地塞米松(Rd)方案的三药联合方案（DRd）。MAIA III期研究数据分析，相较于Rd方案，DRd方案治疗不适合移植的NDMM患者，可将疾病进展或死亡风险降低44%。5年随访数据显示，与Rd相比，DRd组的死亡风险显著降低了32%。两组患者的中位总生存（OS）均未达到（P=0.0013）；DRd组和Rd组患者的5年OS率分别为66.3%和53.1%。DRd组中位无进展生存（PFS）结果更新为未达到，Rd组为34.4个月(HR，0.53，P = 0.2480)；在接受治疗的患者中，与Rd组相比，DRd组未观察到PFS获益(P=0.3579)。对于不适合移植的NDMM患者而言，DRd具有显著临床意义的PFS和OS改善。此外，与治疗持续时间较短的患者相比，DRd在治疗≥18个月的患者中的PFS获益更大。
本文患者年龄70岁，且体能状态不佳，不适合移植，因此最终选择了DRd方案进行治疗，结果获得部分缓解的疗效。该病例再次证实DRd方案可作为这部分老年NDMM患者的一线治疗。
2021IMW abstract OAB-001: Overall Survival and Progression-free Survival by Treatment Duration With Daratumumab + Lenalidomide/Dexamethasone in Transplantineligible Newly Diagnosed Multiple Myeloma: Phase 3 MAIA Study
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