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【专家访谈】姚欣教授：有的放矢，精益求精——机器人手术引领泌尿外科的未来

2021年12月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近日，第十一届上海泌尿肿瘤国际论坛暨中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会（CACA-GU）2021年会在上海正式召开。在本次论坛中，国内知名专家学者围绕目前泌尿肿瘤领域的新理念和新进展进行了学术交流。【肿瘤资讯】特邀天津医科大学肿瘤医院姚欣教授畅谈机器人泌尿手术相关话题，具体内容整理如下，以飨各位读者。

姚欣

主任医师

在泌尿及生殖系统肿瘤的诊断及治疗方面积累了大量经验。特别是在肾癌、尿路上皮肿瘤、肾上腺肿瘤、前列腺癌及睾丸癌等疾病的规范化治疗方面，积累了丰富的临床经验。目前已熟练开展根治性全膀胱切除术后回肠膀胱术、前列腺癌根治术、保留肾单位手术及各种巨大肾癌的根治手术等难、新手术。同时在熟练开展传统开放根治手术的基础上，大力开展微创手术及器官、功能保留手术，在肿瘤医院率先开展后腹腔镜根治性肾切除术及后腹腔镜肾部分切除术，率先开展单孔腹腔镜微创手术。
除手术治疗外，精通泌尿及生殖系统肿瘤的综合治疗，在肾癌靶向治疗机免疫治疗、膀胱癌保留膀胱策略、前列腺癌规范化治疗、睾丸癌规范治疗及各种恶性肿瘤术前新辅助治疗等方面有自己独到的见解。医学博士，天津医科大学教授、主任医师。现任中华医学会泌尿外科学分会常委，中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会(CACA-GU)副主任委员，CACA-GU膀胱癌学组组长，中华医学会泌尿外科分会委员、中华医学会泌尿外科分会机器人学组、肿瘤学组委员；中国医促会泌尿外科分会常委，CSCO膀胱癌专委会副主任委员，CSCO免疫治疗专委会、肾癌专家委员会、前列腺癌专家委员会委员，天津市抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会主任委员，《中华泌尿外科杂志》、《肿瘤瞭望》、《微创泌尿外科》、《机器人外科学杂志》等杂志编委，JCO泌尿专刊中文版副主编，《中国肾癌诊治指南》副主编。在机器人腹腔镜手术，肾癌、膀胱癌、前列腺癌的综合治疗上具有丰富的临床经验。

膀胱切除后，尿流改道的新出路

姚欣教授：根治性膀胱切除手术是破坏性手术，外科医生需要把重要的储尿器官，即膀胱完整切除。目前临床所采用的尿流改道方式从功能角度出发可以分两大类，其一是不可控尿流改道，其二为可控的尿流改道。前者意味着患者不能自主控制排尿，常用的引流方式包括输尿管皮肤造瘘术和回肠输出道法。回肠输出道法即使用一小段回肠作为尿液排出的输出道，是目前最经典、临床最常用的尿流改道方法。据统计，80%~85%的根治性膀胱切除患者都在使用回肠输出道法。

当然，可控的尿流改道即原位膀胱法，外科医生会利用回肠建立一个“新膀胱”，或用结肠建立一个储尿器，使之能够储存一定的尿液，让患者能够定期排尿。但是这种方法的手术操作比较繁琐，术后并发症发生率相对较高，所以尽管很多患者愿意接受原位新膀胱，但是该方法在真实世界中的使用率并不高，仅为20%左右。

机器人辅助泌尿手术步入正轨，更为

简便安全

姚欣教授：实际上，机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治术并不复杂，其反而比微创腹腔镜根治性膀胱切除术更简单、更安全。个人认为，目前机器人膀胱切除术开展例数不多的原因如下：第一，机器人手术设备的普及性和可及性不高。目前仅有一些大型医院才具有相应的设备，即便有，数量亦不多，不足以满足所有的手术需求；第二，根治性膀胱手术时间相对较长，所以临床中并不会优先考虑进行机器人辅助下根治性膀胱手术，而是会选择进行其他手术时间较短的术式。我院从2006年开始开展机器人手术，随着经验的累积和时间推移，机器人根治性膀胱切除术的手术量也在不断增加。直至第三台内窥镜手术控制系统（达芬奇手术机器人）安装完成后，机器人辅助下膀胱切除术比例提升至60%左右，甚至超过了腹腔镜下膀胱切除术的比例。

全膀胱切除术历经传统开放手术、腹腔镜手术及机器人辅助手术三个阶段，我个人认为前两者的优势并不明显，并且随着目前机器人手术开展例数的增多，学习曲线的进一步完善，机器人膀胱根治性手术本身亦在不断进步，手术时长进一步缩短，若需进行尿流改道，整个手术只需4~5小时，减轻了外科医生的工作负担。与此同时，该术式本身也有很多优势，比如创伤小、出血量少、患者恢复快等，这使得机器人辅助全膀胱切除术的开展越来越多。

全膀胱切除手术及尿流改道的临床经验分享

姚欣教授：我院在全膀胱切除手术经验积累的过程中，也有一些收获和独家体会：第一，关于淋巴结清扫。使用双极电凝处理淋巴管，虽然见效快，但是会增加淋巴瘘的发生风险，可以改用一些小的钛夹夹住；第二，机器人手术在保留性功能方面也有相应的优势。内窥镜放大倍数高，外科医生的操作可以更加精细，外科医生更能理清筋膜的层次，保留相应的血管结构。

对于高龄、重症患者全膀胱切除术的管理，我们需要组建一个经验丰富的多学科团队（MDT），在术前进行充分的评估及多学科讨论；肥胖患者若需要建立原位新膀胱，则更容易出现并发症；既往有腹腔手术史或者是腹腔严重黏连的患者，尿流改道也存在一定困难，所以对于这部分高危患者，我们需要在术前做好充分的准备。但值得肯定的是，机器人手术相对于开放手术以及腹腔镜手术，具有三维图像稳定性和清晰性、手术操作便利性等优势，腹腔内的黏连对机器人手术的影响较小。

实际上，在腹腔镜时代，尿流改道手术后患者的获益并不大，因为手术时间会延长，并且腔镜下的手术并发症较开放手术更高，所以腔镜时代全腔内的尿流改道手术开展得比较少。但是近年来随着机器人技术的开展，国内很多中心都在积极开展机器人辅助的尿流改道手术。目前我院尚在探索阶段，并将泌尿外科医生分为两组人员，分别专注于开展膀胱切除术及尿流改道术。在尿流改道方面，开放手术及镜下手术的技术改进不断。据科室统计，腔镜下尿流改道的相关并发症要高于开放手术，这可能与腔镜手术时间较长，气腹维持较久，从而延缓患者术后肠蠕动的恢复，进而导致肠梗阻有关。这也是我们目前正在探索的一个课题，相信随着更多手术的开展和技术的不断进步，我们今后会对腔镜下的尿流改道手术有更完整的认知。

责任编辑：肿瘤资讯-安诺
排版编辑：肿瘤资讯-安安

2021年12月30日

李国君

冀中能源峰峰集团有限公司总医院 | 血液肿瘤科

机器人辅助泌尿手术步入正轨，更为简便安全