随着新型药物和新的治疗手段涌现，MM的预后有了实质性的改变，蛋白酶体抑制剂一直是新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）患者以及既往接受过治疗MM患者（RRMM）的基石药物。然而，有部分患者在经过硼替佐米持续治疗后可能会产生一些相应的不良反应，致使不能耐受接下来的长期治疗。本文通过分享一例调整剂量来那度胺治疗硼替佐米不耐受的MM患者诊治经过，表明对于硼替佐米不耐受的患者可尝试应用来那度胺为基础的方案进行治疗。
中国医科大学附属盛京医院血液内科
2010年毕业于中国医科大学
2017年获得博士学位
中国抗癌协会康复会血液分会委员
辽宁省中医院结合学会血液病专业委员会委员
临床资料
病史介绍
患者中年男性，以“乏力，左侧胸痛3周”为主诉入院。
现病史：患者3周前无明显诱因出现乏力，左侧胸痛，深呼吸加重，就诊于当地医院，化验血常规示贫血，血小板减少，胸部CT检查示左侧第4肋骨前端改变， 为求进一步诊治来我科。
患者病来有发热，畏寒无寒战，恶心，周身乏力，无鼻衄及齿龈出血，睡眠饮食欠佳，二便正常，2周来体重下降10kg。
既往史：身体健康。
个人史：饮酒史20余年，白酒半斤/天；吸烟史20余年，20支/天。
查体：T36.9℃，P100次/分，R18次/分，BP108/60mmHg。神志清楚，查体合作，贫血貌，周身皮肤无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下4cm，脾未触及，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
辅助检查
血常规：白细胞：3.7*109/L，血红蛋白：40g/L↓,血小板：34*109/L↓
肌酐：565.6umol/L↑，尿酸：1646.1umol/L↑
钙：3.28mmol/L↑，血清β2微球蛋白：81.9mg/L↑
IgM:0.12g/L↓, IgG:2.40g/L↓,IgA:0.30g/L↓
血KAP轻链4.42g/L↑，LAM轻链0.34g/L
尿KAP138mg/L↑，尿LAM3.85mg/L
免疫固定电泳:IgD阴性（-），游离κ轻链单克隆免疫球蛋白（+）
胸椎MR：胸椎退行性变。
腰椎MR：腰椎退变。腰4-骶1间盘突出。
腹部CT：肝脏增大，肝实质密度欠均匀，脾大，弥漫性骨质密度异常
心脏彩超：全心大，肺动脉高压(重度)，二、三尖瓣返流(轻度)，心包积液(极少量)左室舒张功能减低，静息状态下左室整体收缩功能正常
骨髓象
FISH检测
t(14;20) ，t(4;14), t(14;16)位点异常,GLP 1q21异常信号。
最终诊断
多发性骨髓瘤(轻链к型) R-ISS分期：III期；DS分期：III期B组，mSMART危险分级高危组
肾功能不全
高钙血症
酒精性肝病
治疗方案及经过
2019年12月2日地塞米松5mg日1次静点减低肿瘤负荷，同时抗感染，补液，碱化尿液,降钙等治疗。
2019年12月4日患者突发腹痛，查体：腹部柔韧感，轻压痛，无反跳痛及肌紧张。
血淀粉酶：706.1IU/L↑;脂肪酶：2842U/L↑;尿淀粉酶: 824.7IU/L↑
腹部CT：胰周少许渗出积液，腹水较前增多；腹壁水肿。
诊断：急性胰腺炎；给予禁食水，抗炎，抑酸、抑酶，补液等治疗。
PD周疗方案：硼替佐米2.2mg 每周1次皮下注射；地塞米松20mg 日1次静点D1、2、8、9、15、16、22、23。
第2、3疗程：PCD化疗方案：硼替佐米2.2mgD1、4、8、11皮下注射；地塞米松20mg静点D1-4，D8-11；环磷酰胺0.2g日一次静点D1-4。
疗效评估
部分缓解（PR）
疾病进展
2020年2月26日患者再次出现乏力，恶心明显。
血细胞分析:白细胞计数 7.5*109/L;血红蛋白 68g/L↓;血小板计数 31*109/L↓；血尿淀粉酶无异常；钙 3.95mmol/L↑；肌酐331.6umol/L↑；尿酸1207.1umol/L↑；血、尿KAP轻链较前上升。
处理：降钙素300iu日1次静点，补液利尿，立即启动化疗。
调整方案
RVD方案化疗：硼替佐米2.2mg日一次皮下注射，D1，4，8，11；来那度胺10mg隔日一次口服，D1-21；地塞米松20mg日一次静点，D1-4，8-11。
治疗后口舌麻木，进一步发展为周身麻木、四肢疼痛、震颤、严重腹痛腹胀、尿潴留。
肌电图——周围神经病变，多运动神经CMAP波幅降低为主。
处理：留置导尿、禁食水、抑酸、补液，通便、对症治疗。
升结肠及横结肠扩张积气，内粪块密结潴留
诊断：4级周围神经病变
处理：甲钴胺0.5mg tid po，牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物片8U bid po，停止硼替佐米应用。
后患者自行退院。
再次入院
2020年3月23日，患者再次入院。病情变化：无腹胀腹痛，留置导尿中，仍有四肢麻木，疼痛。疾病改善，血小板正常，肌酐189.5umol/L，要求继续化疗。
方案调整：RDD方案：来那度胺10mg日1次口服，D1-21；地塞米松40mg日1次静点，D1,8,15,22；多柔比星脂质体40mg日1次，D1。
专家点评
多发性骨髓瘤(MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。近些年，随着新药和新技术在临床的不断应用，MM治疗的短期缓解率和长期生存均得到了显著改善。其中以蛋白酶体抑制剂硼替佐米联合免疫调节剂来那度胺的三联方案已成为新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）一线治疗的首选。然而，然而真实世界中，持续治疗受限于硼替佐米治疗带来的不良反应，如神经毒性不能耐受、疾病并发症、治疗相关不良反应、静脉注射的不便（尤其是老年患者）、药物可及性等原因，使许多患者不能接受长期持续治疗。患者亟需给药方便、副作用及耐受性优、对生活质量影响较小的药物作为持续治疗选择。本文患者第一疗程出现高钙血症、急性胰腺炎、伴有肾功不全，后切换为PCD化疗方案，但应用2个疗程后，患者又出现周围神经病变，且疾病进展，说明治疗无效且出现了不良反应。此时，治疗方案中考虑去除了硼替佐米和环磷酰胺，并调换为来那度胺和多柔比星脂质体，更换方案1疗程治疗后，各指标快速下降。后续治疗考虑自体造血干细胞移植联合来那度胺维持治疗。该病例证实，对于硼替佐米治疗后不耐受或发生严重不良反应时，可尝试更换为来那度胺为基础的方案进行治疗，有可能为患者后续成功移植提供机会。
多发性骨髓瘤周围神经病变诊疗中国专家共识(2015年).中华内科杂志, 2015,54(09): 821-824
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