首页 > 文章详情

对有合并症CML患者管理的思考

2021年12月08日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

慢性粒细胞性白血病（CML）患者具有合并症是很常见的，其发病率可能高于普通人群。研究表明，超过60%的患者有一些合并症，如糖尿病、高血压或高胆固醇，许多患者具有1种以上的合并症。由于大多数用酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）治疗的CML患者的预后良好，因此更多的合并症可能是长期生存的最主要不良预后因素。合并症的存在也可能影响TKI的使用。因此，对于有合并症的CML患者，不仅要考虑TKI的选择，还要密切监测患者的整体健康状况，以优化安全性并为此类患者提供最佳预后的机会，使有合并症的CML患者的治疗目标尽可能接近正常的预期寿命。在浏览了近年来关于CML合并症管理的多项研究后，研究者对有合并症的CML患者管理有如下思考，以求抛砖引玉，希望能带来更多的学术探讨和思维碰撞。

微信图片_20211208150515.jpg

风险评估

在诊断CML时对每例患者进行骨髓穿刺非常重要。虽然没有这一检查就可做出诊断，但如果没有骨髓分析，患者就不能进行精准的分期。如果不能进行完整的细胞遗传学分析，那么骨髓中的差异仍然未知，因此仅将疾病分为慢性期、加速期或急变期是不够的。此外，骨髓分析可以确定其他具有预后意义的因素，例如一些患者发生的纤维化。对于风险评估，有许多类似于计算器的重要且有用的分层系统（表1），目前较多的研究者都倾向于使用Sokal CML指数而不是Hasford。

表1 CML风险评估分层系统

风险分层不仅有助于确定治疗反应和预后，还似乎影响成功中止治疗的概率。患者的风险评估是诊断时需要知道的一个重要特征，由于评分是基于诊断时的病情特征，因此必须在诊断当时进行计算和评分。在某些情况下，风险分层可能是如何最佳管理患者和确定最佳治疗选择的重要决定因素。

治疗选择

合并症的存在是CML患者治疗选择的最重要决定因素之一。尽管第二代TKI在一定程度上优于第一代imatinib，但在合并症背景下，它们的疗效大致相当。特别是有心脏合并症或动脉闭塞事件的风险因素，存在这些问题的患者应接受动脉闭塞事件风险最低的药物（例如imatinib）。对于患有其中几种合并症且对治疗中止有顾虑的患者，imatinib是最安全的疗法。如果选择第二代TKI，bosutinib发生动脉闭塞事件的风险最低，因此更倾向于在这些患者中使用bosutinib。dasatinib和nilotinib具有较高的心血管事件风险，研究表明约为imatinib的两倍，因此更倾向于不将其用于具有显著动脉闭塞事件风险的患者。

对于没有这些合并症的患者，治疗则有更多的选择，包括任何第二代TKI。此外，还可使用其他标准治疗方案。如果患者具有某些特征，可能使其对某些不良事件易感，例如，肠易激综合征或有疾病导致的腹泻倾向，则可能不推荐使用bosutinib。同样，在糖尿病患者中，则可能不推荐使用nilotinib。值得注意的是，药物的给药方案可能对长期依从性有很重要的影响。对于一些患者，每天服用两次药物可能比每天服用一次更困难，就像与或不与食物同服一样。伴有其他类型合并症的患者，如有胃肠道问题或低-中度风险的肾或肝功能不全，可接受imatinib、dasatinib或nilotinib有效治疗。这些患者可能需要更频繁的剂量调整或治疗中断，但通过适当的管理，这些患者可以达到与无这些合并症的患者相同的良好的治疗反应。此外，由于这些患者是轻度至中度脏器功能损害者，因此起始剂量可以与其他患者相同。治疗过程中需要密切监测患者，以便能够谨慎做出剂量的调整（根据说明书）。

药物相互作用

接受TKI治疗的CML患者可能发生药物相互作用，合并症患者发生药物相互作用的风险更高。医生应警惕这些问题，并定期监测患者。在某些情况下，可以调整其他药物。例如，某些他汀类药物或多或少可能与TKI引起相互作用，因此需要选择相互作用可能性最低的药物。随着多种合并症和更多的药物，药物的使用变得越来越复杂，但不管怎样，这仍然是一个重要的考虑因素。
药物相互作用的类型也很重要。例如，H2阻滞剂或质子泵抑制剂(PPI)等药物与TKI相互作用，降低其吸收。然而，尽管这一过程可能会降低药物的血浆浓度，但不会增加安全性问题。相反，某些药物可能增加TKI的血浆浓度。医生需要了解患者的潜在用药情况及药物相互作用，以确定其最佳治疗方案。这需要非常有意地主动询问患者使用的所有药物。患者也有可能不记得常见的非处方药，如抗酸剂、H2阻滞剂或PPI，需要主动帮患者回忆及识别。最后，预期某些短期使用的药物（例如，使用了几天抗感染药物）与预期无限期使用的药物（例如，他汀类药物）的药物相互作用风险是不同的，也需要注意其区别。

小结

总之，有合并症的患者使用TKI发生不良事件的风险更高。尽管如此，通过充分的患者教育和对其整体健康的适当关注，这些风险可以得到管理，患者应根据疾病分期和危险分层、既往治疗和目前治疗目标接受最适合其需求的TKI。在整个治疗过程中，监测不仅应包括CML疾病本身，还应包括其他健康状况，无论是在治疗开始时就存在的还是在治疗期间发生的健康状况改变，以提供最佳全程全方位管理。适当时，这些管理可能包括转诊至其他专家（例如，肿瘤心脏病专家、内分泌科专家）以优化治疗。对于心血管或其他并发症风险高的患者以及风险因素和合并症较多的患者，应考虑这种联合管理。如果能这样做，有合并症的患者可能有合理的机会获得良好的总体治疗效果。

探讨

您在治疗具有合并症的CMLL患者时遇到了哪些挑战？您在管理这些患者时有哪些经验？欢迎分享及讨论。

参考文献

1. Optimizing Care for Patients With CML Through Team-Based Education and Clinical Resources. November 3, 2021. https://www.clinicaloptions.com/oncology/programs/2021/optimizing-cml/clinicalthought/ct1/page-1

2. Jorge Cortes，How to manage CML patients with comorbidities. Blood (2020) 136 (22): 2507–2512.

责任编辑：Jenny
排版编辑：Jenny

2021年12月09日

梁留峰

叶县人民医院 | 消化内科

对于有合并症的CML患者，不仅要考虑TKI的选择，还要密切监测患者的整体健康状况，以优化安全性并为此类患者提供最佳预后的机会，使有合并症的CML患者的治疗目标尽可能接近正常的预期寿命。

2021年12月09日

王水

黑山县第一人民医院 | 外科

对有合并症患者管理的思考