2021年11月24日，感恩节前夜，美国国家综合癌症网络NCCN已将乳腺癌临床实践指南更新至2022年第1版！本次更新要点很多，共6页，小编整理了15条主要更新内容，共分为三个部分。
对于术后进行阿贝西利辅助治疗的患者，进行Ki-67检测
对于HR阳性HER2阴性高风险（即≥4枚淋巴结阳性，或1～3枚淋巴结阳性且有以下至少一项：3级病变、肿瘤大小≥5厘米、Ki-67评分≥20%) 乳腺癌患者，术后可考虑阿贝西利辅助治疗2年
相关临床数据：
MonarchE是一项开放性的III期研究，纳入了激素受体阳性、HER2 阴性、淋巴结阳性、切除的早期乳腺癌的成年女性和男性，其临床和病理特征与疾病复发的高风险一致。这些患者按1：1随机分为阿贝西利(150 mg，2次/d)+内分泌疗法（ET）或单纯ET治疗。
在总共 2003 名复发风险高且 Ki-67 评分为 20% 或更高的患者中，使用阿贝西利后可以观察到 iDFS 有统计学意义上的显著改善（HR=0.626；95% CI，0.488-0.803；P = .0042）。接受阿贝西利+他莫昔芬或芳香化酶抑制剂 (AI) 的患者 36 个月的 iDFS 率为 86.1%（95% CI，82.8-88.8），而单独接受他莫昔芬或芳香酶抑制剂（AI）的患者为 79.0%（95% CI，75.3-82.3）。
淋巴结转移患者可能对于延长芳香酶抑制剂疗程（共7.5～10年）获益
证据表明HR阳性乳腺癌绝经前患者卵巢手术或放疗去势与单用环磷酰胺＋甲氨蝶呤＋氟尿嘧啶获益程度相似
化疗＋内分泌治疗用于术后辅助治疗时应先化疗后内分泌治疗，现有数据表明内分泌治疗序贯或同步放疗均可接受
HR阳性HER2阴性乳腺癌，ypT0N0或病理完全缓解或ypT1-4,N0或ypN≥1，术后全身治疗可以用：内分泌治疗（1类证据）＋奥拉帕利（如果种系BRCA1/2突变、CPS+EG评分≥3且残留病变）
术后HER2靶向治疗和/或内分泌治疗可与放疗同时进行
HER2阳性乳腺癌，新增方案：奈拉替尼（仅用于辅助治疗）；紫杉醇＋曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗；恩美曲妥珠单抗（T-DM1）（仅用于辅助治疗）
HER2阳性、复发性不可切除（局部或局部）或IV期(M1)疾病的全身治疗二线方案新增：T-DXd（1类证据，首选方案）；T-DM1已从1类首选方案改为2a类其他推荐方案
相关临床数据：
此次修改是基于 DESTINY-Breast03 的3期试验 (NCT03529110) 的结果。DESTINY-Breast03研究是首个头对头对比ADC药物（T-DXd和T-DM1）治疗HER2阳性晚期乳腺癌疗效与安全性的一项多中心、开放性、随机、Ⅲ期临床研究，纳入了先前在晚期或转移性环境中接受过曲妥珠单抗（赫赛汀）和紫杉类治疗的不可切除或转移性 HER2 阳性乳腺癌患者。值得注意的是，这些患者被允许具有临床稳定的、经治疗的脑转移。
共有 524 名参与者以 1:1 的比例随机接受每 3 周 5.4 mg/kg 的T-DXd（n = 261）或每 3 周 3.6 mg/kg 的 T-DM1（n = 263）。他们根据激素受体状态、既往用帕妥珠单抗 (Perjeta) 治疗和内脏疾病史进行分层。该试验的主要终点是每个 BICR 的 PFS，一个关键的次要终点是总生存期 (OS)。其他次要终点包括每个 BICR 和研究者的客观缓解率 (ORR)、BICR 评估的缓解持续时间、研究者评估的 PFS 和安全性。
T-DXd的中位随访时间为 16.2 个月，T-DM1 的中位随访时间为 15.3 个月。在所有治疗组中，参与者的中位年龄为 54.3 岁，99.6% 是女性，大多数来自亚洲，并且每个免疫组织化学的 HER2 状态为 3+。此外，研究组 59.0% 和对照组 66.5% 的 ECOG 体能状态为 0，分别有 50.2% 和 51.0% 的患者激素受体呈阳性。T-DXd 组23.8% 的患者有脑转移，而 T-DM1 组的患者为 19.8%；分别有 70.5% 和 70.3% 有内脏疾病。
在 2021 年 ESMO 大会期间提交的试验数据显示，研究者评估的T-DXd的PFS为 25.1 个月（95% CI，22.1–NE），而 T-DM1 为 7.2 个月（95% CI，6.8-8.3）（HR，0.27）；研究组或对照组均未达到中位 OS（HR，0.56；95% CI，0.36-0.86；P = .007172）。T-DXd对比TDM1降低HER2阳性转移性乳腺癌患者进展或死亡风险72% 。（95% CI，0.20-0.35；P = 6.5 x 10 -24）
此外，T-DXd确认的ORR为 79.7%（95% CI，74.3%-84.4%），而 T-DM1 为 34.2%（95% CI，28.5%-40.3%）（P < .0001）。在对T-DXd有反应的患者中，16.1% 达到完全反应，63.6% 达到部分反应，16.9% 病情稳定，1.1% 出现疾病进展。调查组和对照组的疾病控制率分别为 96.6% 和 76.8%。
T-DXd可作为一线患者治疗（即新辅助或辅助治疗6个月内进展快速的患者[含帕妥珠单抗方案12个月]）。
对于完成术后辅助化疗的种系BRCA1/2突变患者，可选择加用1年奥拉帕利辅助治疗
相关临床试验：
OlympiA 研究是一项多中心、随机、安慰剂对照试验，共招募了 1836 例携带种系BRCA突变的HER2 阴性乳腺癌患者，他们以 1:1 的比例随机接受每天两次 300 mg 口服奥拉帕利（n = 921）为期 1 年或安慰剂治疗（n = 915）。此外，患者需要接受早期（II-III 期）乳腺癌的治疗，并完成手术和化疗，无论是否接受放疗。纳入标准还要求患者具有疾病高复发风险，而那些先前接受过 PARP 抑制剂治疗的人没有资格参加。
结果表明：在中位随访 2.5 年后，接受奥拉帕利治疗的患者减少了 42% iDFS（HR 0.58；99.5% CI=0.41-0.82；P <.0001 ）。此外，研究人员们还注意到奥拉帕利和安慰剂之间的 3 年 iDFS 率差异为 8.8%（95% CI，4.5%-13.0%；分层HR0.58；99.5% CI，0.41-0.82；P <.0001）。DDFS 降低了43%（HR 0.57；99.5% CI，0.39-0.83；P <.0001），奥拉帕利和安慰剂的 3年DDFS率差异为 7.1%（95% CI，3.0%-11.1%；分层HR=0.57；99.5%CI ，0.39-0.83；P <.0001）。
在中位随访 2.5 年时，接受奥拉帕尼与安慰剂的患者报告的死亡人数较少，两个研究队列之间的 OS 没有显著差异（HR 0.68；99% CI，0.44-1.05；P = .024）；此外，两组之间的 3 年 OS 率差异为 3.7%（95% CI，0.3%-7.1%）。
三阴性乳腺癌，ypT0N0或病理完全缓解，术后全身治疗新增：对于高风险患者，术后帕博利珠单抗（如果术前用过帕博利珠单抗）
相关临床试验：
2021年7月27日，FDA正式批准帕博利珠单抗（Keytruda）用于治疗高危、早期三阴性乳腺癌（TNBC）患者，联合化疗作为新辅助治疗，然后继续作为单药作为手术后的辅助治疗。此次批准是基于一项名为KEYNOTE-522的III期临床试验结果。
在KEYNOTE-522试验中，所有入组的患者按 2:1 的比例随机接受每 3 周 200 毫克的K药（n = 784）或安慰剂（n = 390）。 所有患者都接受了 4 个周期的卡铂+紫杉醇治疗，以及 4 个周期的阿霉素或表柔比星+环磷酰胺。并且手术后治疗组的患者继续辅助K药治疗 9 个周期或直至疾病复发或出现不能耐受的毒性。无事件生存率（EFS）和病理完全缓解 (pCR) 是该研究的双重主要终点。
中位随访 39.0 个月后，与化疗/安慰剂方案相比，K药方案将疾病进展风险降低了 37%（HR 0.63；95% CI，0.48-0.82；P = .00031）。此外，与化疗/安慰剂方案相比，K药方案还将死亡风险降低了 28%（HR 0.72；95% CI，0.51-1.02；P = .03214），但是这一区别尚未达到统计显著水平，没有统计学意义。
在 2019 年 ESMO 大会期间提交的第一次中期分析数据表明，在接受K药治疗方案的患者中，有64.8% 的患者（n = 401）观察到了 pCR，而在单独接受化疗的患者中为 51.2%（n = 201；P = .00055）。且无论 pCR 定义如何，都能从K药免疫治疗方案中获益。
在 498 名 PD-L1 阳性患者（定义为综合阳性评分 (CPS) 为 1 或更高）的亚组中，K药研究组的 pCR 率为 68.9%，而安慰剂组为 54.9%，增加了 14 %（95%CI，5.3-23.1）；在 97 名 PD-L1 阴性（定义为 CPS 小于 1）的患者中，研究组和对照组的 pCR 率分别为 45.3% 和 30.3%，增加了 15%（95%CI，-3.3 -36.8 ）。3 年时，84.5% 接受K药联合化疗的患者存活并且没有发生 EFS 事件，而单独接受化疗的患者中有 76.8%。
此外，在预先指定的 EFS 探索性亚组分析中，发现K药治疗方案获得的益处与 PD-L1 的表达状态无关。在 973 名 PD-L1 阳性患者中，K药+化疗与单独化疗相比，将 EFS 风险降低了 33%（HR 0.67；95% CI，0.49-0.92）。在 197 名 PD-L1 阴性患者中，K药+化疗与单独化疗相比，将 EFS 事件的风险降低了 52%（HR 0.48；95% CI，0.28-0.85）。
三阴性乳腺癌，ypT1-4,N0或ypN≥1，术后全身治疗修改为：术后卡培他滨（6～8个周期）或奥拉帕利1年（如果种系BRCA1/2突变）或帕博利珠单抗（如果术前用过帕博利珠单抗）
HER2阴性乳腺癌，新增方案：卡培他滨（三阴性乳腺癌辅助化疗后维持治疗）
排版编辑：Jo
苏公网安备32059002004080号
