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【专家访谈】黄晓明教授：积极处理干预鼻咽癌放疗后遗症，加强耳鼻喉科和放疗科合作，将患者利益摆在第一位丨广东省临床医学学会鼻咽癌精准治疗专业委员第二次委员代表大会暨“鼻咽癌前沿进展峰会”

2021年12月17日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

广东省临床医学学会鼻咽癌精准治疗专业委员第二次委员代表大会暨“鼻咽癌前沿进展峰会”于2021年11月12日~11月13日在广州市天河希尔顿酒店召开。会议将学术专题与学术交流相结合、普及与提高相结合，邀请国内知名的临床医学专家进行专题报告，并针对相关学科临床业务管理发展存在的问题，进行深入的分析和探讨。【肿瘤资讯】特邀中山大学孙逸仙纪念医院黄晓明教授就鼻咽癌放疗后遗症的预防和处理、多学科协作和手术治疗初诊早期鼻咽癌探索问题进行深入解读。

黄晓明

教授主任医师博士生导师

中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科主任

广东医学会耳鼻咽喉科学会副主任委员

粤港澳大湾区耳鼻咽喉头颈外科联盟副主任委员 

海峡两岸海西甲状腺微创美容外科专家委员会副主任委员

广东省临床医学学会咽喉肿瘤专业委员会副主任委员

中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会常委

中国抗癌协会头颈肿瘤学专业委员会常委

中华医学会肿瘤学分会甲状腺肿瘤专业委员会委员

中国医师协会内镜医师分会委员

中国医促会甲状腺疾病防治委员会常委

《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》杂志编委

《世界耳鼻咽喉头颈外科杂志》杂志编委等

重视鼻咽癌放疗后遗症，积极干预提高生活质量

黄晓明教授：临床上将鼻咽癌后遗症分为近期后遗症和远期后遗症，近期后遗症的一般称之为急性期并发症，远期后遗症一般成为迟发性并发症。比如分泌性中耳炎是临床上耳科常见的急性反应，病人表现为耳闭和传导性耳聋，如果不及时处理，可能会发生耳膜穿孔、继发化脓性中耳炎。该部分患者放疗结束前或结束后有所表现，在放疗后数月或半年左右展现症状，此时如果不处理，会发生耳膜穿孔。因此，要及时对该部分患者介入处理，可以进行耳膜穿刺；但部分患者反复穿刺后仍无法缓解，这可能是由放疗引起的水肿、耳咽管功能障碍、肿瘤咽旁侵犯累及腭帆张肌和腭帆提肌等引起，影响中耳通气，导致分泌性中耳炎。患者经过长时间放疗，也可能会由于放射性损伤导致组织纤维化，影响耳咽管功能，导致分泌性中耳炎发作。临床上对于需要反复穿刺的患者，有时建议中耳置管，或者用激光在耳膜打洞，改善中耳腔与外界的压力，防止渗出，从而改善患者生活质量。放疗除导致分泌性中耳炎等急性并发症，还可能导致远期并发症如化脓性中耳炎，也叫放射性中耳炎。目前主要采取对症治疗的处理方式，如果中耳腔出现肉芽、骨头坏死，耳科专家将进行手术治疗，达到开放引流的目的，尽量保留或改善听力，必要时进行听力重建。耳科也会发生迟发的放射损伤，导致内耳干硬性神经性耳聋，部分患者会变成中度或重度耳聋，需辅助佩戴助听器或人工耳蜗。

放疗后急性水肿是鼻科常见的并发症之一，由于鼻腔鼻窦的黏膜在放射野内，因此放疗后会持续水肿约4~6个月，甚至可达8~10个月才缓解。在控制肿瘤的前提下，可以采用类固醇激素喷剂，适当使用减充血剂缓解，但减充血剂一般使用不超过1~2周，否则会引起药物性鼻炎，进一步损伤鼻黏膜，从而影响鼻功能。对于鼻窦、鼻腔黏膜肿胀，鼻甲肿胀的患者，应在急性期予以干预，预防鼻窦炎。如果不及时干预，等一年后水肿消退，可能会导致鼻腔黏连，鼻腔不通气，进而引发鼻窦炎，严重会影响患者生活质量。因此，若出现鼻腔黏连甚至后鼻孔闭锁这种情况，或放射治疗引起的严重慢性鼻窦炎，可能需要通过鼻内镜微创手术将鼻腔打开。目前虽然缺少明确证据表明长时间炎症会导致骨坏死，但由于炎症部位会增加氧消耗，因此也不排除叠加放射性坏死后造成骨头坏死。此外，抗生素的使用也可能会导致真菌性的鼻窦炎，影像学复查时可能会观察到骨质破坏，怀疑复发，此时可以通过鼻内镜微创手术辅助鉴别和诊断。少数鼻咽癌患者会在放疗后继发鼻窦囊肿，除了通过MRI鉴别，也可以通过内镜手术干预。由于鼻咽腔位于中颅底，旁边骨头较多，且往往是放射剂量最高的位置，鼻咽坏死实际上是鼻咽颅底坏死，是较为严重的并发症。由于新型调强治疗技术、靶向药物或免疫药物的使用，患者放疗后甚至一年内可以观察到软组织坏死或颅底骨坏死，但一般认为坏死有三到五年潜伏期。软组织坏死首先要进行癌与非癌的鉴别诊断，排除癌可能性后按照坏死进行处理。通过鼻内镜微创手术证实是单纯软组织坏死或是颅底骨头坏死，颅底骨头坏死危害较大，在迟发性后遗症中最为严重。如果不采取干预措施，会导致剧烈疼痛、影响睡眠、坏死气味弥漫甚至反复出血，严重者可能会引起颅内大血管爆裂，引发致死性并发症。如果坏死侵入骨头，临床建议高压氧治疗，部分可以发生逆转，不继续坏死，或维持稳定状态；若干预效果不理想，可能会导致大出血死亡，因此鼻咽坏死是很严重的放疗后并发症之一，此外，个体差异较大，临床处理十分棘手，同时，由于二程放疗坏死的疗效不及一程放疗，临床上对待二程放疗导致坏死的处理较为谨慎。

加强耳鼻喉科和放疗科合作，控制肿瘤并提高生活质量

黄晓明教授：有必要加强耳鼻喉科和放疗科的多学科合作。比如在耳鼻喉科治疗的分泌性中耳炎、放射性鼻窦炎、放射后鼻腔鼻窦黏膜水肿，都是常见鼻咽癌放疗并发症。鼻咽癌放疗并发症发生率较高，可达50%左右，虽然放疗能够有效控制肿瘤，但一定程度上会影响患者生活质量。随着经济文化生活水平的提高，患者除了对肿瘤控制要求较高以外，对生活质量要求也有所提升，但关联科室的相互沟通交流较为匮乏。因此今后可以探索如何加强两科室间密切合作，通过研究加强干预。

比如针对放射治疗后听力损伤的问题，由于中晚期鼻咽癌病人放化疗采用的DDP铂类药物具有耳毒性，因此对听力损伤较为敏感的高危病人，放化疗方案是否可以选择化疗替代药物，降低听力损伤风险。比如可以开展干预分泌性中耳炎的前瞻性研究，针对首诊发病时以分泌性中耳炎为症状，治疗时肿瘤侵犯腭帆张肌和腭帆提肌，经济和文化水平较高的鼻咽癌患者，在放疗前进行干预。此外，对于常规病人如何干预，尽量减少听力损伤，保留功能；如何开展精准放疗，防止内耳损伤；能否应用再生医学或采取防护措施，保护听力器官，都是改善鼻咽癌放疗后听力损伤应关注的问题。针对多次穿刺均无效的顽固性分泌性中耳炎，可以通过耳鼻喉科进行置管，改善患者生活质量。

鼻咽癌放疗后颅底变化的处理也需要多学科协作。经过放疗后，复查时在影像学照射部位经常发现软组织和骨组织的改变，影像学专家在发现软组织影时或诊断为复发，但这种改变在临床上是个疑难问题，鼻咽颅底放疗后的改变及癌与非癌的鉴别诊断应该由耳鼻喉科专家和放疗科两个科室合作。MRI不能明确的病变，为避免误诊误治，应该通过耳鼻喉科的鼻内镜技术或微创技术进行病理诊断，诊断为癌后可以尽早展开抗癌治疗，诊断为非癌则进行相关干预，避免抗癌治疗对患者造成的损伤。耳鼻喉科可以依据肿瘤复发部位确定鼻内镜入路，采用微创方式，尽早对可疑病变进行精准诊断，避免误诊误治。

虽然放疗时复发性鼻咽癌的首选治疗手段，但对于放疗后的颈部淋巴结残余或复发，耳鼻喉科医生也可以介入，辅以手术治疗；此外，对于鼻咽部放疗后有残留或发生局限性复发的患者，在有经验的大型中心进行手术治疗也会获益。

手术治疗初诊早期鼻咽癌慎之又慎，患者利益第一，指南和规范先行

黄晓明教授：初诊早期鼻咽癌的手术治疗探索应该慎之又慎。经过早年间我的导师闵华庆教授他们那代人在鼻咽癌的放疗、手术进行的很多探索，初诊早期鼻咽癌的治疗已有定论；目前也有诸多专家不断探索，但是暂时没有呈现较好的结果。鼻咽癌淋巴结转移率很高，咽后淋巴结转移也很常见，放射治疗不局限于鼻咽腔，但是手术治疗难以触及淋巴结转移部位，该特点从侧面说明初治鼻咽癌患者进行手术治疗不恰当。

鼻咽癌的解剖学特点也决定了初诊早期鼻咽癌不适宜手术。鼻咽癌的解剖部位在头颅中央，毗邻重要结构及器官，且多为腔隙缝隙，难以按照完整的手术边界进行切除，这也是鼻咽癌与头颈鳞癌不同之处。此外，鼻咽癌以低分化、未分化癌为主，与中高分化鳞癌不同，因此手术治疗不作为首选。

早期的长沙鼻咽癌分期，只要肿瘤病灶在腔内均作为T1，而非按照侧壁、顶后壁或某一壁进行分期。当时有一例影像学上观察病灶十分局限、对侧正常的病例，诊断为T1，但当对双侧咽隐窝和顶后壁进行活检时，发现对侧阳性率极高。这个病例提示了鼻咽癌的生长特性与其他头颈鳞癌有所不同，比如早期喉癌范围局限，采用激光微创治疗即可，而鼻咽癌不同。鼻咽癌的解剖特点、病理特点和生物学特性决定了手术不适于初诊患者。

当然，也有专家发表了初治鼻咽癌手术治疗的研究文章，但是个例无法代表整体大样本或规律。我遇到一位患者，请国内顶级专家进行了初治鼻咽癌手术，术后MRI和PET/CT显示咽后存在淋巴结，仍然需要放射治疗，最终治疗方案仍然推荐按照指南和规范进行治疗。现实中有些患者对放疗较为抗拒，甚至放弃化疗，此时或许可以与患者进行沟通，在慎之又慎的情况下进行探索。

总而言之，将患者的利益放在第一位，治疗时参考现有行业的规范和指南。当然，在遵循规范指南的前提下，也没必要束缚手脚，可以进行探索性、开创性的工作。

责任编辑：Amy
排版编辑：Daisy

2022年04月28日

石常庆

沛县人民医院 | 肿瘤科

积极处理干预鼻咽癌放疗后遗症

2021年12月20日

李光宇

重庆西南铝医院 | 肿瘤内科

感谢分享，受益匪浅

2021年12月19日

赵建国

南京市高淳人民医院 | 肿瘤内科

感谢分享，受益匪浅！