ABC共识会议是晚期乳腺癌学术领域首屈一指的国际性会议，其目标主要基于最新的临床研究证据优化指南推荐共识，从而指导临床改进患者的治疗决策。2021年11月4~6日第六届晚期乳腺癌国际共识会议（ABC6）召开，在疫情的大环境下，专家们相聚线上，通过投票的形式对晚期乳腺癌的数十个议题进行了投票及讨论。本期【肿瘤资讯】将为您呈现会后国际专家们的投票结果及讨论要点，以飨读者。
不可手术局部晚期乳腺癌
第一个议题
在实施任何治疗前，需要至少一种病理活检结果明确组织和分子学（ER/PR/HER2/肿瘤增殖情况/病理分级/PD-L1表达）表达情况作为治疗依据。
投票结果：赞成 96% ；反对 4% ； 弃权 0%
第二个议题
因为局部晚期乳腺癌非常容易出现转移，因此强烈建议在系统治疗开始前对患者进行全面检查，包括完整的病史回顾，体格检查，实验室检测，胸腹部及全身骨骼影像学检查等。
投票结果：赞成 100% ；反对 0% ； 弃权 0%
第三个议题
对于非特定组织类型的乳腺癌，PET-CT是优于CT扫描和骨扫描的更佳检查手段，但是对于侵袭性小叶乳腺癌，CT扫描和骨扫描是更优选。
投票结果：赞成 76% ；反对 13% ； 弃权 11%
对于性激素受体（HR）阳性的局部晚期乳腺癌，治疗方案包括以蒽环类和紫杉烷类为基础的化疗以及内分泌治疗。
投票结果：赞成 95.6% ；反对 0% ； 弃权 4.41%
第五个议题
对于性激素受体（HR）阳性的局部晚期乳腺癌，选择化疗还是选择内分泌联合CDK4/6抑制剂作为一线治疗，取决于患者的临床病理特征（肿瘤分级/分子表达/肿瘤负荷）以及患者的个体情况（行为状态评分/相关症状/并发症/患者意愿）。
投票结果：赞成 89% ；反对 2% ； 弃权 9%
第六个议题
对于局部晚期三阴性乳腺癌，以蒽环类和紫杉烷类为基础的化疗是一线治疗方案。
投票结果：赞成 82.6% ；反对 10.9% ； 弃权 6.5%
第七个议题
对于局部晚期三阴性乳腺癌，紫杉烷类应该联合铂类化疗药使用，特别是但不限于BRCA1/2突变患者。
投票结果：赞成 73.3% ；反对 13.3% ； 弃权 13.3%
第八个议题
对于HER2阳性局部晚期乳腺癌，建议使用紫杉烷类联合抗HER2靶向治疗，因为可以提高病理学完全缓解率（pCR），尤其是曲妥珠联合帕妥珠单抗双靶治疗更佳。
投票结果：赞成 95.5% ；反对 0% ； 弃权 4.4%
第九个议题
对于HER2阳性局部晚期乳腺癌，治疗方案中应该包含蒽环类化疗药物。
投票结果：赞成 54.4% ；反对32.6% ； 弃权 13%
第十个议题
对于HER2阳性局部晚期乳腺癌，在给予蒽环类化疗药物之后应该予以抗HER-2靶向治疗。
投票结果：赞成 87% ；反对2.2% ； 弃权 10.8%
第十一个议题
对于HER2阳性局部晚期乳腺癌（包括炎性乳腺癌和非炎性乳腺癌），如果患者没有出现远处转移，在给予合理的术前系统治疗和适当的局部治疗获得完全缓解后，如果想进一步达到临床治愈，可以实施为期一年的抗HER-2靶向辅助治疗，尤其是曲妥珠联合帕妥珠单抗双靶治疗更佳。
投票结果：赞成 91.3% ；反对0% ； 弃权 8.7%
对于HER2阳性局部晚期乳腺癌（包括炎性乳腺癌和非炎性乳腺癌），如果患者没有出现远处转移，在给予合理的术前系统治疗和适当的局部治疗未能获得完全缓解，如果想进一步达到临床治愈，可以给予14个疗程的T-DM1辅助治疗。
投票结果：赞成 87% ；反对4% ； 弃权 9%
第十三个议题
对于出现腋窝淋巴结转移的BRCA1/2突变局部晚期患者（既往cN＞1），予以乳腺及腋窝淋巴结手术和系统治疗后获得良好缓解的情况下，在奥拉帕尼获批的国家和地区，推荐使用奥拉帕尼辅助治疗1年。
投票结果：赞成 80.4% ；反对8.7% ； 弃权 10.9%
专家讨论
在欧洲国家，免疫治疗未被纳入新辅助治疗指征，免疫治疗批准的适应证为转移性乳腺癌包括局部晚期三阴性乳腺癌，但在世界上其他国家，免疫治疗已获批可用于三阴性乳腺新辅助治疗。有的专家提出近期公布的KEYNOTE-522研究数据表明，使用帕博利珠单抗联合化疗行新辅助治疗，PD-L1表达阳性和PD-L1表达阴性患者的pCR率有所差异，但该研究表明帕博利珠单抗在新辅助治疗中对于PD-L1表达阳性和PD-L1表达阴性乳腺癌均能带来临床获益。还有专家认为如果对于局部晚期患者使用帕博利珠单抗达到了可手术切除的标准，那么免疫治疗时长应维持一年。对于晚期三阴性乳腺癌，不论患者PD-L1表达情况如何，推荐在治疗方案中加入帕博利珠单抗。
本环节投票结果：赞成 89% ；反对0% ； 弃权 11%
乳腺癌脑转移
第一个议题
对于无症状的患者，不建议定期例行头颅影像学检查，这对于局部晚期乳腺癌患者也适用，包括HER2阳性和三阴性乳腺癌患者。
投票结果：赞成84.8% ；反对15.2% ； 弃权 0%
对于HER2阳性晚期乳腺癌患者，若患者出现脑转移但其余病灶稳定，若能针对颅内病灶予以立体定向放疗，其他系统治疗方案可维持不变。
投票结果：赞成88.98% ；反对6.7% ； 弃权4.4%
第三个议题
对于HER2阳性晚期乳腺癌患者，若患者出现脑转移且为唯一复发部位，在立体定向放疗的基础上予以化疗是否能改变疾病进程尚不明确，且不予推荐。
投票结果：赞成82.6% ；反对4.3% ； 弃权13%
第四个议题
对于HER2阳性晚期乳腺癌患者，若患者出现脑转移且已经停止抗HER2靶向治疗，有必要重启抗HER2治疗。
投票结果：赞成87% ；反对2% ； 弃权11%
第五个议题
对于HER2阳性晚期乳腺癌出现脑转移的患者，图卡替尼+曲妥珠单抗+卡培他滨是可选方案，此方案也可以用于局部治疗后出现进展的情况。
投票结果：赞成91.1% ；反对2.2% ； 弃权6.7%
第六个议题
T-DM1在KAMILIA这一前瞻性单臂研究中对于脑转移病灶也表现出了活性，T-DM1因此可作为脑转移患者的可选方案。
投票结果：赞成79.5% ；反对9.1% ； 弃权11.4%
第七个议题
对于HER2阳性局部晚期乳腺癌出现进展性脑转移的患者，若脑部病灶是主要的病灶，而局部治疗又无法实施时，图卡替尼+曲妥珠单抗+卡培他滨是最佳治疗方案。
投票结果：赞成91.1% ；反对2.2% ； 弃权6.7%
如果上述三联方案无法实施，也无法予以有效的局部治疗，则应考虑更改系统治疗方案。
投票结果：赞成93.3% ；反对0% ； 弃权6.7%
专家讨论
乳腺癌脑转移是非常棘手的问题，上述问题再次强调了局部治疗的重要性，对于许多患者，手术或者放疗可能是首选措施，对于HER2阳性脑转移患者，还有药物可以入脑发挥活性。对于出现脑转移但无症状的患者是否需要常规筛查是争论的焦点，目前尚无高级别的临床试验结果表明是否有必要行常规头颅影像学检查？以何种方式检查？检查频率为多久一次？这些问题都是未知数。有的专家指出有研究报道称50%诊断为转移性乳腺癌的患者合并有脑转移，且对于HER2阳性患者已经有药物可对颅内病灶起效，若等患者出现症状再治疗将极大影响患者生存质量。而有的专家却持有不同意见，认为对所有患者进行脑部筛查可能造成过度治疗，对此需要更多临床试验数据进一步明确结论。
乳腺癌腹膜转移和癌性腹水
第一个议题
腹膜转移和癌性腹水多见于浸润性小叶癌。
预后不良，对生活质量有负面影响，需要早期积极姑息治疗。
姑息治疗团队的积极参与至关重要。
诊断包括临床、放射学和细胞学诊断(通过穿刺)。 腹膜癌通常很难在放射学检查结果中被发现，需要在临床上积极寻找证据。
症状包括腹痛、恶心、厌食、恶病质、腹胀、便秘、乏力。
必须警惕恶病质和疲劳。根据ESMO指南进行症状管理，并强调营养补充的重要性 。
投票结果：赞成95.6% ；反对2.2% ； 弃权2.2%
第二个议题
止吐药物如甲氧氯普胺，5-HT3受体拮抗剂，镇静剂，奥曲肽有助于减轻恶心感，糖皮质激素有助于缓解恶心和梗阻症状。
投票结果：赞成88.9% ；反对0% ； 弃权11.1%
第三个议题
除了对腹水进行局部治疗，建议根据指南对于潜在的局部晚期并发症进行系统治疗。更具侵袭性的干预措施包括鼻饲管，胃肠道梗阻或粘连松解术等也可酌情实施。
投票结果：赞成91.1% ；反对2.2% ； 弃权6.7%
第四个议题
腹水的管理包括低钠饮食，穿刺引流，腹膜内置管术，腹腔港，腹腔静脉分流等
投票结果：赞成95.6% ；反对0% ； 弃权4.4%
特殊患者群体-男性晚期乳腺癌患者
第一个议题
对于男性晚期乳腺癌患者，也应该进行基因型检测。
投票结果：赞成100% ；反对0% ； 弃权0%
对于男性雌激素受体（ER）阳性晚期乳腺癌患者，其治疗也和女性患者一样，治疗方案包括CDK4/6，mTOR 和PI3K抑制剂等。
投票结果：赞成95.6% ；反对0% ； 弃权4.4%
支持与姑息治疗
第一个议题
恶性肿瘤和治疗相关认知障碍的评估需要对认知障碍的临床表现和认知水平进行常规评估。
投票结果：赞成91.1% ；反对6.7% ； 弃权2.2%
推荐患者维持日常体力活动（每周150-300分钟中等强度或者75分钟高强度体力活动），因为体力活动和记忆神经形成相关。
投票结果：赞成88.9% ；反对6.7% ； 弃权4.4%
第三个议题
筛查潜在的可逆因素并在可能的情况下予以干预，这些因素包括:药物及其副作用、情绪困扰、抑郁/焦虑、其他症状(特别是疼痛、疲劳和睡眠障碍)、并发症、酒精和其他可能改变认知的药物、维生素缺乏和内分泌疾病(如TSH, B12)。
投票结果：赞成100% ；反对0% ； 弃权0%
第四个议题
如果患者自我报告的生活质量量表有了重要变化，则应该考虑神经心理评估和认知康复。
投票结果：赞成95.6% ；反对2.2% ； 弃权2.2%
药物性间质性肺炎（ILD）的管理
第一个议题
ILD是较少见的治疗相关不良反应，一些化疗药物，抗体偶联药物，mTOR和PI3KCA抑制剂，免疫治疗和放疗等可引发ILD，CDK4/6抑制剂鲜有报道。
lLD与或癌性淋巴管炎鉴别诊断较为困难，可能需要呼吸科会诊。病人和医生的教育对早期发现病情并及时治疗至关重要
对于≥2级ILD，需要中断治疗并使用类固醇药物，在症状消退后逐渐减量。
对于≥3级ILD，应停止治疗。
投票结果：赞成84.4% ；反对2.2% ； 弃权13.3%
第二个议题
对于T-DXd引发的ILD应格外谨慎，以防出现威胁生命的症状
对于无症状的影像学改变（毛玻璃样改变），T-DXd治疗暂停并考虑使用糖皮质激素(0.5 mg/kg强的松或等效药物)。 如果患者在28天内痊愈，可重新开始原剂量T-DXd治疗，若在28天后痊愈， T-DXd应减量。
对于≥2级的ILD，需要立即予以类固醇治疗(1mg/kg强的松或等效药物)，并不再使用T-DXd。重要的是，至少要在4周内慢慢减少类固醇的用量。
投票结果：赞成84.4% ；反对2.2% ； 弃权13.3%
专家讨论
目前尚没有针对男性乳腺癌的临床研究，所以对于男性乳腺癌患者这个特殊群体的治疗缺乏高级别临床证据。但有一项CDK4/6抑制剂的研究中纳入了男性乳腺癌患者，专家也呼吁未来的临床研究应该纳入更多的男性乳腺癌患者，为这个特殊患病群体提供治疗依据。根据指南推荐对乳腺癌尤其是脑转移患者进行认知功能评估和认知康复治疗非常重要，这对于提高患者生活质量有一定帮助。此外坚持日常体力活动是一个充满矛盾的问题，按照指南推荐患者每周需从事150-300分钟中等强度或者75分钟高强度体力活动，很多患者身体状况和行为状态评分较差，很难强迫患者完成。对于出现腹膜转移合并腹水的患者，除了进行准确的诊断和症状控制，从中获取循环DNA用于进一步的检测指导后续治疗也是未来方向之一。ILD虽然发病率较低，但随着新型药物的使用在临床实践中越来越多见。ILD强调早期干预，干预时机和措施应根据引发ILD的药物有所不同，此外，识别诱发ILD的因素非常重要。
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