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张帅教授：走近肺鳞癌免疫联合治疗，权衡利弊优选方案当之无愧

2021年11月03日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

免疫治疗的脱颖而出为多年来裹足不前的鳞状非小细胞肺癌带来了突破性的进展。在2021年6月，国产明星药信迪利单抗联合化疗获批肺鳞癌一线治疗适应证，更是为肺鳞癌患者带来了新的治疗希望。囿于大众对免疫治疗相关不良反应的误解，【肿瘤资讯】特别邀请到哈尔滨医科大学附属肿瘤医院的张帅教授，就免疫治疗的安全性与有效性进行剖析，以为读者答疑解惑，正确抉择。

张帅

副主任医师

国家自然科学青年基金一项
发表SCI四篇
黑龙江省肺癌青年委员会秘书
黑龙江省癌痛规范化治疗示范病房专家组成员
黑龙江省医学会癌症姑息治疗委员会委员

鳞癌与腺癌疾病特征各不同，鳞癌治疗面临更多瓶颈

张帅教授：

肺鳞癌的疾病特征与腺癌有所区别^[1]：就患病人群而言，鳞癌多见于吸烟人群，以老年男性患者居多，腺癌以年轻女性为多；就临床表现而言，鳞癌与腺癌都会出现咳嗽，但鳞癌的一大特点是会出现痰中带血或咯血，这与鳞癌的病理类型相关；就影像学表现而言，鳞癌以中央型为主，易侵犯大血管。此外，相比于腺癌，鳞癌不容易出现转移。

在10多年前，鳞癌的预后较腺癌要好，这是因为鳞癌早期就有咯血症状，易引起患者的重视，且由于不容易转移，因而多有手术治疗的机会。近年来，肿瘤诊疗日新月异，早期筛查已成为共识，故而腺癌也被得以早期发现，实现早期治愈。而随着基因检测的出现，约有60%突变的腺癌患者受益于靶向药物，其治疗得到突飞猛进的发展，而鳞癌仍维持着既往的状态，并未取得明显进展，治疗仍以化疗为主。直至2018年免疫检查点抑制剂的问世，肺癌进入了免疫治疗时代，肺鳞癌患者的生存才得以整体提高^[2-6]。

多方权衡，一线联合免疫治疗无愧为优选方案

张帅教授：

对于肺鳞癌患者，只要没有禁忌证，我多会在一线使用化疗的基础上联合免疫治疗，这主要基于以下考虑：第一，所有药物的应用都需权衡利弊，以患者获益为基本考量。在化疗基础上联合免疫治疗，无论PD-L1表达阴性或阳性，患者都能从免疫联合治疗中获益，且获益程度随着PD-L1表达高低有所区别，PD-L1表达越高，患者受益越大^[6]。第二，循证医学证据已经证实，一线联合免疫治疗较二线疗效更好^[7-8]。由于免疫治疗最终依靠的是患者自身的T细胞，即依靠患者自身的免疫力发挥作用，因而一线初治时患者的免疫力一定强过多次化疗以后的患者，故而一线使用免疫联合治疗会比后线受益更大。第三，药物价格因素。由于肿瘤已经成为一种慢性病，经济因素已经成为患者治疗决策的重要考量因素^[9]，相对于既往1年需花费二三十万的治疗费用，如今免疫治疗每月仅需花费2000~4000元，大部分家庭都能够接受。因而综合各方面考量，我们一般都会建议患者在一线治疗时使用免疫联合治疗。

正确认识免疫治疗，利大于弊，安全有效

张帅教授：

谈及信迪利单抗的安全性，让我不由想起免疫治疗刚兴起时，患者对其多不了解，由于心中抵触化疗，故而将免疫治疗视为最后救命的稻草；而随着免疫治疗价格下调并在肺癌治疗中普及，面对随之而来的免疫治疗相关不良反应，又有患者开始畏惧免疫治疗。其实这两种态度都不可取。首先，需明确化疗与免疫治疗机制不同，呈现的不良反应也不相同。既往患者谈化疗色变，认为化疗会让生活质量变低，甚至生不如死，但实际上是因为化疗药物对增殖较快的细胞具有杀伤作用，诸如生长速度较快的胃黏膜细胞、头发、骨髓造血细胞等都会受到化疗药物的抑制，因而出现了恶心呕吐、脱发、白细胞降低等情况。但随着化疗药物的长期应用，临床上对其不良反应的处理已经较为轻松，且对应治疗药物也较多，患者无需害怕化疗造成的不良反应。

免疫治疗针对肿瘤细胞的免疫逃逸机制设计相关药物。身体的免疫细胞即T细胞认为肿瘤是身体一部分，故而不去攻击，其中机制之一便是PD-1或PD-L1通道被打开。而PD-1或PD-L1抑制剂则封闭了这一通道，使得T细胞重新识别肿瘤细胞进而施行杀伤。而免疫细胞一旦出现过度行为，将自身组织或器官当成外来细胞攻击则就演变成另外一类疾病即自身免疫性疾病。大部分免疫治疗的患者可能会出现免疫性甲状腺炎、免疫性皮炎、免疫性肠炎、免疫性肺炎等，因每个个体素质不同，T细胞攻击的组织或器官也不一样，因而毒副反应也各不相同^[10]。目前免疫治疗相关不良反应的具体机制尚不明确，表现也千变万化，但无需害怕。根据ORIENT12^[6,10]显示，使用信迪利单抗的患者，大部分免疫相关毒副反应多为1~2级，即轻度，可以控制；即便是3级及以上的免疫相关不良事件也是与安慰剂组没有差异的，耐受性良好。

对于免疫治疗应做好患者宣教，其越早发现越好处理，越晚发现则程度越重。尽管免疫治疗相关不良反应的症状千变万化，但其治疗以激素为主^[10]，处理相对简单。与患者告知所有的利与弊后，需看到免疫联合化疗的疗效远远高于毒性作用，因而毋需害怕，该使用时积极使用，有医生作为后盾，大部分都没有问题。

参考文献

[1]Socinski MA, et al.J Thorac Oncol. 2016;11:1411–1422.

[2] Paz-Ares L, et al. N Engl J Med. 2018;379:2040–2051.

[3] Reck M, et al. N Engl J Med. 2016;375:1823–1833.

[4]Brahmer J, et al.N Engl J Med. 2015;373:123–135.

[5]Paz-Ares L,et al. Ann Oncol. 2019;30(suppl 11):XI67–XI68.

[6] Zhou CC, et al. J Thorac Oncol. 2021, doi: https://doi.org/10.1016/j.jtho.2021.04.011.

[7]Rizvi NA, et al. J Clin Oncol. 2016;34:2969–2979.

[8]Wang J, et al. MAbs. 2019;11:1443–1451.

[9]姚佳雨,吴霞.临床肿瘤杂志.2019,24(2):183-186.

[10] 2021 CSCO 免疫检查点抑制剂临床应用指南.

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-小编

2022年03月25日

刘冒闯

单县中心医院 | 肿瘤内科

感谢张教授的精彩分享！

2022年03月23日

刘冒闯

单县中心医院 | 肿瘤内科

感谢张教授，努力学习！

2021年12月20日

李光宇

重庆西南铝医院 | 肿瘤内科

正确认识免疫治疗利与弊，要综合考虑，合理选择