多发性骨髓瘤病程多变，容易出现反复复发，目前仍难以治愈。对多发性骨髓瘤进行整体治疗和管理非常关键，临床一般根据患者的年龄、基础疾病、体能状态、遗传学特征等几方面，将患者划分为适合移植和不适合移植两部分。而对于适合移植的患者，初始治疗包括诱导治疗、自体造血干细胞移植、巩固治疗还有维持治疗。系列研究已证实以来那度胺为基础的方案在整个管理过程中应用价值凸显，为患者带来很好的疗效，同时安全、可耐受。本文患者适合移植，经含来那度胺的VRD方案诱导治疗后成功进行了自体造血干细胞移植，疗效获得部分缓解，之后接受来那度胺单药维持治疗，疗效进一步提升。
北京大学深圳医院血液内科
深圳市医学会第六届血液学专业委员会常委
深圳市医学会肿瘤免疫治疗专业委员会委员
深圳市抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主任委员
广东省女医师协会血液病学专业、淋巴瘤专业委员会委员
广东省医学会血液病学分会第九届委员会淋巴瘤骨髓瘤学组成员
中国医药教育专委会青年委员会常委
广东省医师协会血液病医师分会青年医师专业组成员
中国肿瘤防治联盟深圳市淋巴瘤专业委员会委员
专业方向：恶性淋巴瘤、骨髓瘤、白血病诊治；自体造血干细胞移植及CAR T细胞免疫靶向治疗
临床资料
病史介绍
患者男，47岁，主诉：腰背部骨痛2月余，进行性加重半月。无肿瘤家族史，无其他家族性遗传性疾病史。
体格检查
胸椎T10至腰椎L2棘突轻度压痛、叩击痛，腰椎无明显活动受限。VAS评分3分。
辅助检查
血常规：红细胞计数(RBC) 4.0×1012/L 血红蛋白(HGB) 124g/L 白细胞计数(WBC) 6.82×109/L 血小板计数(PLT) 146×109/L
尿常规：尿蛋白阴性
生化：血沉[ESR]48mm/h；免疫球蛋白IgG 77.31g/L，白蛋白[Alb]37.6g/L 球蛋白[Glb] 82.0g/L，血钙[Ca] 2.06mmol/L，肌酐[Cr]59umol/L，乳酸脱氢酶[LDH]98umol/L。
β2微球蛋白：正常
出凝血指标：正常
专科检查
外周血：未见异常
骨髓涂片：异常浆细胞增多，占8.5%。
骨髓穿刺活检：浆细胞骨髓瘤
流式细胞术：可见1.0%恶性浆细胞，其抗原表达CD19+CD38briCD138briCD56+CD117-CD81-CD20-，胞浆轻链Kappa限制性表达。
染色体核型分析：46，XY[20]
基因检测：IGH/CCND1阴性；TP53/CEP17阴性；IGH/MAFB阴性；IGH阴性；RB1(13q14）阴性；CKS1B/CDKN2C(P18)阴性；IGH/MAF阴性；IGH/FGFR3阴性
血清蛋白电泳：M蛋白阳性，M蛋白定量：29.6g/L，免疫固定电泳分型：IgG-Kappa(+)
血清游离Kappa轻链527.50mg/L，血清游离Lambda轻链11.20mg/L，血清游离Kappa/游离Lambda 47.0982Ratio
影像学检查
头颅+骨盆DR示：左侧髂骨、坐骨、股骨上段、双侧耻骨及额骨少许透亮区，符合骨髓瘤改变。
脊椎CT平扫：颈、胸、腰、骶椎椎体及附件多发骨质破坏。颈椎、腰椎退行性改变。
骨盆CT示：右侧髂骨见团块状软组织密度影，大小约20.8×44.9mm，左侧髂骨见类圆形软组织密度影，大小约12.5*11.4mm。弥漫性骨质密度异常伴多发溶骨性骨质破坏。
骨盆MR平扫：右侧髂骨可见稍高信号肿块，大小约为22.3×49.5mm。腰椎、股骨及骨盆构成诸骨骨质弥漫溶骨性骨质破坏。
B超引导下右侧髂骨软组织穿刺病理活检
病理镜下，见散在及片状分布的浆样细胞浸润，免疫组化：CK(-)；CD3(背景T细胞+)；CD20(-)；CD79a(+)；Kappa(+)；Lambda(-)；CD38(+)；CD138(+)。符合浆细胞瘤。
诊断与分型
多发性骨髓瘤IgG kappa型，DS分期III期A亚型，R-ISS分期I期
治疗经过
第一阶段治疗（诱导缓解）：VRD(硼替佐米、来那度胺、地塞米松)，治疗4疗程；
疗效评价：SD（M蛋白29.6g下降至4.8g；软组织包块治疗前22.3×49.5mm治疗后为26×40mm，PETCT提示病灶仍有摄取，SUVmax约2.3）。
第二阶段治疗（造血干细胞动员及采集）：CTX（环磷酰胺）+G-CSF，治疗1次；
疗效评价：成功采集CD34+细胞6.85x106/kg。
第三阶段治疗（化疗+局部放疗）：VRD3疗程+右侧髂骨软组织包块局部放疗40Gy，治疗1个月；疗效评价：SD(放疗后软组织包块28×32mm)。
第四阶段治疗（自体造血干细胞移植）：美法仑200mg/m2预处理+造血干细胞回输，治疗1次；疗效评价：MR(M蛋白4.1g，软组织包块19×33mm，PETCT病灶SUVmax2.3)
第五阶段治疗（维持治疗）：来那度胺10mg d1-d21，治疗2年；疗效评价：PR(维持治疗15个月后M蛋白转阴，维持治疗19个月软组织包块直径缩小并稳定在29×19mm，缩小＞50%)。
MR右侧髂骨软组织包块治疗后变化：
自左向右依次为治疗前,放化疗后,自体移植术后维持治疗19个月的MR图像
T2WI压脂轴位同层对比（蓝色箭头标注）双侧髂骨及骶骨可见弥漫性信号增高改变，且内部可见多发小圆形稍高信号，说明骨髓瘤细胞在骨盆、骶骨内弥漫浸润，治疗后复查上述弥漫高信号消失，呈低信号，说明治疗后肿瘤缓解良好。
T1WI非压脂轴位同层对比，（蓝色箭头标注）双侧髂骨及骶骨可见弥漫性信号减低改变（与皮下脂肪相比，红色箭头标注），说明骨髓瘤细胞在骨盆、骶骨内弥漫浸润，骨质疏松、骨髓取代改变。治疗后复查上述弥漫信号减低征象消失，骨髂骨及骶骨恢复正常骨质高信号（与皮下脂肪信号类似，红色箭头标注），说明治疗后肿瘤退缩良好。
专家点评
本文患者为中老年男性，腰背痛起病，经过进一步检查明确诊断多发性骨髓瘤IgG kappa型，DS分期III期A亚型，R-ISS分期I期。骨髓检查未发现高危遗传学因素。患者起病时合并髂骨软组织包块，经活检证实为浆细胞瘤，属于骨相关性浆细胞瘤。
经评估，患者为适合移植的新诊断多发性骨髓瘤。对于适合移植的人群，初始治疗包括诱导治疗、自体造血干细胞移植、巩固治疗还有维持治疗。诱导治疗通常为 4 ~ 6 个周期，目前以硼替佐米+地塞米松为基础，联合第三种药物的治疗方案为常用的移植前诱导治疗，如硼替佐米 + 来那度胺 + 地塞米松（VRD方案）。
本例患者选用VRD方案，经过4疗程治疗后，M蛋白显著下降，治疗有效。考虑来那度胺治疗对造血干细胞采集的影响，一般选择在不超过4疗程的时候，进行自体造血干细胞移植的动员与采集。并且建议暂停来那度胺至少2到3周，充分休息后，再进行干细胞动员。本例患者顺利采集足够的CD34+造血干细胞进行后续的移植治疗。
软组织浆细胞瘤的临床处理较棘手，本例患者通过新药化疗、局部放疗、自体造血干细胞移植术、维持治疗等综合治疗手段，病情得到很好的控制，生活质量改善并长期生存。
本例患者采用来那度胺单药方案进行维持治疗，观察到患者对足疗程的治疗持续有治疗反应，M蛋白转阴性，软组织浆细胞病灶缩小并稳定，提高疗效，而且未观察到严重不良反应或累积毒副作用。坚持规范的、足疗程的维持治疗让患者拥有更多的临床获益。
排版编辑：guangli
苏公网安备32059002004080号
