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美例说实战分享 70 | Rd为基础的方案有效治疗适合移植的高危NDMM一例1

2021年09月30日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

目前多发性骨髓瘤（MM）的治疗强调规范治疗。初诊时，根据患者的年龄、体能状况等分为适合移植组和不适合移植组。适合移植的患者先采用新药诱导4~6个疗程后序贯自体造血干细胞移植（ASCT），移植后进入维持治疗。本文患者年轻、体能状态可，适合ASCT。患者经PCD诱导治疗获部分缓解，之后行ASCT后采用VRD及Rd方案维持治疗，疾病无进展，生存良好。

丁冰洁

河南省肿瘤医院血液科主治医师
南方医科大学南方医院硕士毕业
郑州大学博士在读
中国罕见病联盟血友病专业委员会委员
研究方向：
血液病发病机制研究（止血与血栓、MDS、MPN）
难治性急性髓系白血病
近5年共发表论文10余篇，其中以第一作者身份发表论文4篇，一作SCI 3篇

临床资料

基本情况

患者，男，55岁，以“腰疼2月，诊断“多发性骨髓瘤”1周余。”于2017-08-26入院。

体格检查

正常面容，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，口唇无发绀，口腔粘膜正常。胸骨无叩痛，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。余查体未见明显异常。

辅助检查

腰椎MRI（2017.08.14）：1. 多发腰骶椎及附件、双侧髂骨多发异常信号影，符合多发性骨髓瘤表现。2. 腰1椎体压缩性骨折（陈旧性） 3. 腰2/3，3/4，4/5椎间盘膨出，腰椎退行性变。4. 腰2、腰4、腰5椎体略呈楔形变，压缩骨折？

X线（2017.08.19）：多发肋骨骨质密度不均。骨盆诸骨骨密度不减低，考虑骨质疏松改变。颅骨可见多发斑片低密度影。

实验室检查

血常规：白细胞5.82×109/L，红细胞3.62×10¹²/L，血红蛋白↓ 111g/L，血小板201×10⁹/L，中性粒细胞计数3.9×10⁹/L

肝功能：谷丙转氨酶13U/L，谷草转氨酶10U/L，白蛋白↓ 33.9g/l；

肾功能：肌酐79umol/L，尿素氮7.4mmol/L，尿酸374umol/l；

心肌酶谱：乳酸脱氢酶 105U/L；

离子四项：钙↑2.6mmol/l，余正常；

生化：β2微球蛋白↑ 3.64mg/L， IgA ↑ 38279mg/dL，IgG ↓ 348mg/dL，IgM ↓ 27.2mg/dL

凝血功能、贫血三项、甲功5项：无异常。

肿瘤标志物：无明显异常。

抗核抗体谱15项：阴性。

乙肝、丙肝、艾滋、梅毒：正常。

尿常规、大便常规+隐血：正常。

骨髓涂片：骨髓增生活跃，成熟浆细胞占20.4%，见下图。

骨髓活检：骨髓增生较活跃，浆细胞散在或簇状分布，见下图。

免疫组化：CD38散在（+）及多（+）；CD138散在（+）及多（+）；κ散在（+）及多（+）；λ偶见（+）；CD56偶见（+）；CD20偶见（+）；CD9a偶见（+）；MUM-1（-）。

流式免疫分型：I门：为异常浆细胞群，约占有核细胞的0.98%，表达CD38，CD138，CD200，cLambda，不表达CD56,CD117,CD45,CD19,CD20,cKappa,CD81。

染色体：46，XY【20】。

尿游离轻链组合：阴性。

骨髓瘤相关基因检测：检测到CKS1B(1q21)，CDKN2C(1p32.3)基因异常。

FISH：p53基因（17p13.1）缺失检测、IGH 基因重排、RBI（13q14）基因缺失均未见明显异常。

影像学检查：见下图。

诊断与分期

多发性骨髓瘤 IgA κ型

DS分期III期 A亚型

ISS分期 II期

R-ISS分期 II期

高危组

治疗过程

治疗方案

PCD方案应用2周期后，血清 M 蛋白减少≥50%，骨髓浆细胞为0

疗效评估：PR

疗效评估

M蛋白变化

IgA(mg/dL)变化

轻链κ(g/L)变化

β2微球蛋白(mg/L)变化

病例总结

目前MM的治疗强调规范治疗。初诊时，根据患者的年龄、体能状况等分为适合移植组和不适合移植组。适合移植的患者先采用新药诱导4~6个疗程后序贯ASCT，移植后进入维持治疗。近年来MM的新药层出不穷，应用于MM的诱导治疗的药物主要包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、烷化剂等。本文患者55岁，有CRAB表现，体能状况良好，经PCD方案有效的诱导治疗后进行了ASCT和PCD方案的巩固治疗，患者病情稳定。GEM研究^[1]中诱导治疗后，VRD方案组非常好的部分缓解或更好（≥VGPR）显著优于VTD方案，移植后VRD方案组的≥VGPR率依旧显著于VTD方案组。另外，SP-313研究^[2]纳入125例NDMM患者，比较VRd和VCD的诱导疗效。结果显示，与VCD方案相比，VRd方案诱导治疗后CR显著更优。对于适合移植的NDMM患者，2020年NCCN指南^[3]也推荐了VRd、VCd、DVTd、KRd、VTd等方案作为诱导治疗选择，维持治疗则选择V、R为基础的方案。

而对于高危MM患者，有研究^[4]纳入45例高风险MM患者（Del 17p、Del 1p、t(4;14)、 t(14;16)），评估了ASCT后VRd巩固维持治疗对患者生存结局的影响。结果显示，患者ASCT后进行VRd巩固治疗≥VGPR达96%，包括高危患者在内的所有患者3年OS为93%。1q21扩增是影响MM患者OS和PFS的不良因素，对初治、适合移植的1q MM 患者，有研究者^[5]建议以硼替佐米和免疫调节剂（如VRd方案）诱导治疗3～6个月（4个周期），然后进行2次移植及维持治疗。本文患者之后接受了VRd及Rd方案维持治疗，M蛋白水平降至0%，始终保持疾病无进展状态，生存良好。

参考文献

[1] Laura Rosinol,et al. 17th International Myeloma Workshop, September 12-15, 2019 | OAB-001

[2] Lalit Kumar,et al. 17th International Myeloma Workshop, September 12-15, 2019 | SP-313

[3] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Multiple Myeloma. Version 2.2020

[4] Nooka AK et al . Leukemia. 2014;28(3):690-693.

[5] Dispenzieri A. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2016,2016（1）:485- 494.

责任编辑：肿瘤资讯-Amiee
排版编辑：肿瘤资讯-NY