多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊治得以不断改进和完善，但绝大部分患者终将会疾病进展，进入复发或难治。本例患者ISSⅠ期、R-ISS Ⅱ期，经诱导、移植、巩固、维持治疗的全程化管理，但患者无进展生存（PFS）仅为24个月，未达到预期。之后该患者采用来那度胺联合达雷妥尤单抗的DRD方案，挽救治疗效果理想，再次获得完全缓解（CR）。
山东大学齐鲁医院血液科
MD, PhD, 山东大学
主持国自然青年科学基金项目1项，省级项目1项
研究方向：白血病发病、耐药机理和分子靶向治疗
以第一作者发表SCI论文3篇
临床资料
基本情况
患者任某，55岁，因“胸肋部疼痛4月余”于2018年3月入院。
既往病史：2017年12月，该患者无明显诱因出现胸骨下段、双侧肋骨及背部疼痛。骨科诊断为“压缩性骨折”，行胸椎后路减压内固定术＋锥体后凸成形术。术后病理结果示（T3椎体）少量骨及骨髓组织，伴大量浆细胞样细胞浸润。免疫组化染色示：CD38(+)、CD138(+)、CK(-)。诊断为“骨的孤立性浆细胞瘤”，建议观察、随诊。
入院检查
入院查体：ECOG1分，中年女性，一般情况可。浅表淋巴结无肿大。心肺查体无明显异常。
骨髓形态学：片尾端偶见幼稚浆细胞
骨髓病理：见少量浆细胞
FCM：浆细胞占有核细胞0.17%，为异常浆细胞表型
FISH：t(4;14) 8%阳性，1q21，17p-，t(14;16), t(11;14)未见异常
染色体核型分析：未见克隆性异常
单克隆M蛋白检测：血免疫固定电泳，IgG-κ阳性，血清蛋白电泳阴性
血免疫球蛋白：IgG 、κ、 k/λ比值 正常
24小时尿轻链：κ轻链 30mg/24小时
血游离轻链：κ169mg/L，λ20.3mg/L，k/λ 8.3
影像学检查，见下图：
Ca 2.28mmol/L ；HGB 115g/L；BUN 8mmol/L，Cr 95umol/L；白蛋白 37.1g/L；LDH 186 U/L；β2微球蛋白：1.85 mg/L
诊断
多发性骨髓瘤（ IgG-κ型，DS Ⅲ期A，ISS Ⅰ期 ，R-ISS Ⅱ期，t(4;14)）
治疗过程
2018-03至2018-7诱导治疗：VRD*3周期 (35天)
硼替佐米 2.5mg (1.6mg/m2) ih d1，8，15，22,
来那度胺 25mg po d1-21,
地塞米松 20mg ivdrip d1-2，8-9，15-16，22-23
疗效评估
VRD*3周期，MRD 阴性、sCR
2018-09自体造血干细胞移植
2018-12至2019-3巩固治疗：VRD *3周期
疗效评估
VRD*3周期，严格意义的完全缓解（sCR）
2019-4至2020-4维持治疗：硼替佐米维持（硼替佐米 2.1mg，2周1次）
疗效评估
2020年4月，患者再次出现双侧肋骨疼痛，就诊。
诊断意见
MM化疗自体移植后1年，提示上述多骨骼为MM病灶（复发）
复发后治疗：DRD方案
Dara 960mg（16mg/kg）weekly for cycle 1,2
Dara 960mg q2w for cycle 3-6
Dara 960mg q4w for subsequent cycles
来那度胺 25mg po d1-21（28天）
Dex 40mg qw
治疗期间，患者出现上呼吸道感染，肺部CT少许纤维灶，无输液反应，无高血糖，腹泻，便秘等其他不良反应。
疗效评估：DRD方案6疗程后，sCR NGS MRD- PETCT MRD-
目前，该患者在接受维持治疗，方案为Dara 960mg q4w，来那度胺 10mg po d1-21（28d）。
病例总结
多发性骨髓瘤(MM)是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤，尽管在过去的10年中治疗方面取得了很大突破，但仍有一大部分患者会出现疾病进展、难治或复发。国内外指南推荐，对于年龄＜65岁和体能状况均适合移植的初诊MM患者，建议首先采用诱导治疗+自体干细胞移植（ASCT），移植后巩固治疗尚存在争议，为进一步抑制MRD、延长缓解持续时间与无进展生存（PFS）和总生存（OS），可进行时间较长、强度较弱的维持治疗。
本例患者55岁，无严重的基础疾病，体能状态可，诊断为多发性骨髓瘤（ IgG-κ型，DS Ⅲ期A，ISS Ⅰ期 ，R-ISS Ⅱ期，t(4;14)）。根据国内外指南，对于年龄不超过65岁或适合移植的MM患者，可进行诱导治疗后行ASCT，疗效评估为sCR。1年后，该患者复发。对于首次复发MM的治疗，中国MM指南(2020年版)[1]强调其治疗目标是获得最大程度的缓解，延长PFS。选择治疗方案需考虑患者复发的时间，如6个月以内复发，应尽量换用与复发前不同作用机制药物组成的方案。对于治疗方案的选择，在患者可以耐受的情况下，选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗3~4药联合化疗；有条件者，可序贯ASCT。该患者最终接受了DRD方案治疗，6疗程后获得sCR，NGS MRD-，PETCT MRD-。该病例证实首次复发的MM患者采用DRD方案挽救治疗效果理想，可再次获得CR。
[1] 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订），中华内科杂志, 2020,59(05) :341-346.
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