来那度胺是一种新型的免疫调节剂（IMiDs），可通过多种机制发挥细胞毒作用，并可通过作用于骨髓微环境发挥免疫调节作用，从而发挥抗多发性骨髓瘤（MM）作用，延长患者生存。来那度胺为基础的方案目前在MM全程管理中具有重要的地位。本文患者为65岁，确诊为多发性骨髓瘤（ IgA-κ型）III期A组，高危，经VRD方案4疗程治疗后获得严格意义的完全缓解（sCR），同时安全性很好。
内蒙古医科大学附属医院血液科主治医师
中国老年医学会血液分会多发性骨髓瘤学组委员
中国医药教育协会血液学专业青年委员会委员
内蒙古免疫学会血液免疫分会委员
内蒙古抗癌协会血液肿瘤分会委员
内蒙古抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
临床资料
基本情况
患者，女，65岁。因“腰背部疼痛一年余，加重一周，并呈进行性加重”入院。病程中，患者有乏力、盗汗、纳差、胸闷，大、小便正常，体重下降5kg。无既往病史。
体格检查
神清，精神差，卧位，浅表淋巴结未及肿大，心肺阴性；
腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双下肢活动受限，双下肢直腿抬高试验：左90度，右60度，直腿抬高实验不配合，双下肢”4“字实验：左（-），右（+），T10/11椎间隙压痛（+），双巴征（-）。
实验室检查
2019.9.12 血常规：白细胞2.41*109/L，嗜中性粒细胞63.5%，嗜中性粒细胞绝对数1.53*109/L，血红蛋白85g/L，血小板151*109/L；
2019.9.12 肝肾功能：总蛋白 91.8g/L，白蛋白 29.8g/L，球蛋白 62g/L，IgA 59.1g/L，乳酸脱氢酶 145u/L，肌酐 66μmol/L；
2019.9.12 肝炎指标（-）；
2018.11.16 免疫球蛋白轻链 κ 18.3g/L，轻链𝜆 0.323g/L，免疫球蛋白轻链比值 κ/𝜆 56.66，血游离轻链：κ 258mg/L，血清游离轻链比值 18.56；
免疫固定电泳：可见IgA κ 单克隆区带；
2019.9.9 胸椎、腰椎MRI：1.胸、腰椎内多发异常信号，考虑转移瘤，伴T9椎体病理性骨折；
2019.9.12 ECT：全身多处骨盐代谢增高灶，结合病史考虑骨质疏松伴病理性骨质可能，多发性骨髓瘤待排；
2019.9.13 β2-微球蛋白：5.7mg/L；
2019.9.13 骨髓细胞学：多发性骨髓瘤骨髓象；免疫分型：发现11%的幼稚浆细胞；
2018.9.15 MM-FISH：1.RB1基因相关位点发生缺失；2.D13S319基因相关位点发生缺失；3.IGH基因相关位点发生断裂，t（4; 14）。
FISH： t（4; 14） 、RB1基因相关位点发生缺失、D13S319基因相关位点发生缺失；
β2-微球蛋白：＞5.5mg/L。
诊断
基于2015年IMWG发布R-ISS分期系统和2018 Mayo Clinic-mSMART 3.0危险分层系统，该患者最终确诊为多发性骨髓瘤（ IgA-κ型）III期A组，高危。
治疗过程
2019.9.19 VRD方案：硼替佐米 2.03mg d1，4，8，11+来那度胺25mgQD d1-14+DXM 20mg d1-2，4-5，8-9，11-12；予以阿昔洛韦预防带状疱疹。
2019.9.27 肝肾功能：总蛋白 71.9g/L，白蛋白 31.2g/L，球蛋白 40.7g/L；
2019.9.27 血常规：白细胞8.84*109/L，嗜中性粒细胞91%，嗜中性粒细胞绝对数8.05*109/L，血红蛋白93g/L，血小板257*109/L；
病情稳定，好转出院。骨痛已完全缓解，生活可以自理，HB 110g/L，血免疫固定电泳阳性，尿免疫固定电泳已经转阴，白蛋白43.5g/L，球蛋白28.4g/L，IgA 10.88g/L，免疫球蛋白轻链κ 5.24g/L，轻链𝜆 0.92g/L，免疫球蛋白轻链比值 κ/𝜆 5.7，血游离轻链 κ 17.2mg/L，血清游离轻链比值 1.04，β2微球蛋白 4.1mg/L；
2019.10.11VRD第二次化疗。之后复查HB 113g/L，血免疫固定电泳阳性，尿免疫固定电泳持续阴性，白蛋白41.2g/L，球蛋白21.8g/L，IgA 2.21g/L，免疫球蛋白轻链 κ 1.97g/L，轻链𝜆 0.98g/L，免疫球蛋白轻链比值 κ/𝜆 2.01，血清游离轻链比值 1.02，β2微球蛋白 2.3mg/L；
2019.11.12 VRD第三次化疗。之后复查HB 119g/L，血免疫固定电泳转阴，尿免疫固定电泳持续阴性，白蛋白43g/L，球蛋白24.9g/L，IgA 1.21g/L，免疫球蛋白轻链 κ 1.9g/L，轻链𝜆 1.07g/L，免疫球蛋白轻链比值 κ/𝜆 1.78，血清游离轻链比值 0.89，β2微球蛋白 2.1mg/L；
2019.12.10 VRD第四次化疗。疗效评估为sCR。
病例总结
多发性骨髓瘤（MM）目前是不可治愈的疾病，不断经历缓解复发再缓解再复发，直至进入复发难治的阶。因此，对于不可治愈的MM的治疗，不仅要使用直接的肿瘤杀伤作用药物以降低肿瘤负荷，同时要持续给与治疗以达到持久维持疗效的目的。大多数MM患者只有两次接受抗MM治疗的机会，接受治疗线数越多，总体治疗缓解率越差，能够获得再次治疗的机会越少，因此，首次缓解的深度及持续时间对MM患者尤其重要。
贯穿MM治疗全程的目的是通过不同的治疗药物，不同的组合方案，不同的治疗阶段，达到获得疾病的深度缓解，最大程度降低肿瘤负荷，并维持持续缓解的疾病状态。因此，对于适合移植以及不适合移植的患者，需要通过诱导治疗和巩固治疗使疾病达到深度的缓解，并通过后续维持治疗，维持甚至加深疾病的缓解深度，才能使患者获得更长久的生存。
2018年NCCN指南[1]对于新诊断MM的诱导治疗推荐，对于适合移植的MM患者，优先一类推荐VRD方案；而对于不适合移植的MM患者，VRD也是一类推荐的方案。2017年的欧洲ESMO指南[2]也推荐VRD三药方案作为新诊断MM患者治疗的主要方案之一。另外，有高危因素特别是细胞遗传学高危因素的患者，一直是治疗上的难题。研究显示[3]蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂联合用药，具有同时杀灭不同亚克隆的协同作用，能够发挥更好的抗骨髓瘤的治疗作用。研究数据[4-7]证实，与其他包含新药的两药、三药，甚至四药方案相比，VRD方案总缓解率显著提高，缓解的深度治得肯定（下图）。
该患者为IgA-κ型MM III期 高危，伴有t（4; 14）、RB1基因相关位点发生缺失、D13S319基因相关位点缺失，所以最终接受了VRD方案治疗。4疗程后，该患者最终获得sCR，期间未出现严重的不良事件。该病例证实以来那度胺为基础的治疗方案是新诊断MM的优选方案。
[1] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Multiple Myeloma(2018)
[2] Ann Oncol. 2017 Apr 27.
[3] J Clin Oncol. 2009 Dec 1;27(34):5713-9
[4] J Clin Oncol 2012; 30:2946-55. 5
[5] Blood. 2015;126:[abstract 393].
[6] Blood 2010;116:679-686.
[7]Blood. 2012;120:[abstract 730]
责任编辑：Amiee
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