对于新诊断的多发性骨髓瘤（NDMM），常根据患者年龄（65岁）及器官功能决定是否接受干细胞移植，对于可耐受的NDMM患者，移植治疗为标准的治疗方案。移植后的维持治疗，可以进一步清除微小残留病（MRD），进而延长患者的生存。近年来，蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及单克隆抗体的应用使患者的完全缓解（CR）率及MRD阴性率均显著提高。本文患者54岁，诊断明确，有高血压既往史，化疗后接受自体造血干细胞移植治疗，随后采用来那度胺维持治疗，病情稳定。后期患者出现由于MM累及的疑似脑膜瘤及多量浆样小细胞弥漫增生浸润，下一步治疗仍在进行中。
苏州大学附属第一医院血液科
中华医学会血液分会红细胞疾病组委员
中国老年医学学会血液分会委员
中国老年医学学会血液分会MDS学术工作委员会副主任委员
中国老年医学学会血液分会红细胞疾病工作组副主任委员
中国MDS/MPN工作组专家委员会委员
江苏省医学会血液分会红细胞疾病组副组长
亚专科特长：红细胞疾病、骨髓增生性疾病的诊治及造血干细胞移植治疗技术
临床资料
基本情况
患者，徐某某，男性，54岁。2018年1月，因“右季肋区包块”就诊，患者包块质韧，界限清，活动度差，无明显疼痛，局部皮肤未见红肿，破溃。一周后患者无明显诱因出现剧烈腰痛。患者既往有高血压史，并于2019年1月行结肠息肉EMR术。
一般检查：
生化：白蛋白41.5g/L，球蛋白15.4g/L，尿酸471umol/L，尿素4.8umol/L，肌酐97.6umol/L；
CT：右侧第6前肋呈不规则骨破坏，第8前肋骨局部膨大，考虑转移性病变；
ECT/CT：右侧第8前肋局部放射性分布增高，胸腰椎、肋骨、骶髂关节及骨盆、双侧股骨多发骨质破坏，提示全身多发骨代谢异常，双侧胸膜结节样增厚，考虑恶性病变；
免疫球蛋白：IgA <0.25/L，IgG3.76g/L，IgM <0.186g/L。
MM相关检查：
免疫固定电泳：阴性；
尿本周蛋白电泳：K轻链型；
β2微球蛋白 ：血6.26mg/L；
骨髓形态：骨髓有核细胞增生尚活跃，浆细胞系统异常增生，原幼浆占49.60%；
骨髓活检提示：骨髓增生极度活跃（98%），幼稚细胞弥漫及灶性增生，约占有核细胞50%；
胸壁肿物穿刺活检示：瘤细胞CD3（-），CD38（+），CD138（++），CD5（-），CyclinD1(++)，Ki-67（热点约10%+），CD56（+），MUM1（+），MPO（-），Desmin（-），Igκ（++），Igλ（+），CD20（-）；
FISH：未见异常； 染色体：未见异常。
诊断
多发性骨髓瘤（K轻链型DS III期A组 ISS III期）。
治疗经过
该患者于2018年1月17日、2月13日、3月16日和4月17日行PDD方案化疗四次（硼替佐米1.3mg/m2[患者用2.5mg] d 1，4，8，11；脂质体多柔比星40mg d 1；地塞米松40mg d 1~4，8~11，16~19），化疗后评估病情达CR；
2018年7月13日行ASCT治疗，后予硼替佐米2.5mg qw维持；
2018年9月起患者予BRD方案控制，后予以BD方案（硼替佐米2.5mg q2w，地塞米松20mg q2w）维持治疗，病情相对平稳；
2019年6月患者出现右面部明显麻木感，予保护神经治疗后疗效不佳，查血尿免疫固定电泳阴性，血、尿游离轻链正常，免疫球蛋白正常，本周蛋白阴性。查FISH：1q21、P53阴性。染色体正常。MRD＜10-4。
2019年7月11日开始予Rd（来那度胺25mg d1-21；地塞米松20mg d1-2，8-9，15-16，21-22）方案化疗；患者8月中旬出现右面部麻木感加重，右耳听力下降，多处皮下软组织可扪及肿块；
头颅MR：右侧额部大脑镰旁异常信号灶，考虑脑膜瘤可能。右侧枕骨局部可见片状强化影，结合临床病史，考虑骨髓瘤累及可能，右侧乳突炎；
CT：两侧胸膜下见小结节影，双侧胸腔积液，并右下肺不张。纵膈肺门未见肿大淋巴结；
2019年8月27日，江苏省人民医院检查：骨髓涂片示：骨髓增生活跃，未见原幼浆。免疫分型：正常浆细胞0.11%，异常浆细胞0.28%，表达CD138、CD38、CD56、cKAPPA，不表达CD45、CD19、CD27、cLAMBDA；右侧腰部肿块穿刺活检，病理提示：多量浆样小细胞弥漫增生浸润，结合MM病史，首先考虑肿瘤累及改变。
2019年9月1日开始予脂质体阿霉素50mg ；来那度胺25mg qn；地塞米松20mg qw；控制肿瘤负荷；
2019年10月13日、12月24日行脂质体阿霉素40mg d1，来那度胺25mg qon，伊沙佐米4mg qw，依托泊苷100mg qd d1~4，甲强龙120mg qd d1~4，奥沙利铂60mg d1，环磷酰胺0.3 d1-3治疗。患者右耳听力恢复不明显，MR示：右侧乳突炎，局部明显水肿，积水；
2020年2月14日予脂质体阿霉素40mg d1，来那度胺25mg d1~21，伊莎佐米4mg d1、8、15，VP-16 100mg d1~4，甲强龙120mg d1~4，奥沙利铂60mg d1，环磷酰胺0.3 d2~4治疗。
病例总结
多发性骨髓瘤（MM）是以骨髓恶性浆细胞浸润伴外周血高水平的 M 蛋白为特性的单克隆浆细胞恶性增殖性疾病。近年来，随新型免疫调节剂、造血干细胞移植技术、CAR-T及外科干预等治疗手段的开展与完善，患者生活质量和生存得到显著改善。对于是否适合移植的NDMM患者，NCCN指南推荐VRD方案作为一线的起始治疗方案[1]。蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂 都已被证实对MM患者有非常好的疗效，不同作用机制和不同敏感谱的药物联用可以起到协同作用杀灭不同的亚克隆从而使具有内在的克隆异质性MM得到更深的缓解[2]。243例NDMM患者回顾分析显示[3]， VRD方案治疗后患者2年和5年的OS分别达到了90%和67%。目前有众多循证医学证据支持维持治疗在MM中的价值。来那度胺是新一代免疫调节剂，具有抗血管生成、调节免疫功能、肿瘤细胞杀伤和改善肿瘤微环境等独特的多重作用机制，目前是2019年 NCCN指南Ⅰ类推荐的MM维持治疗药物[4]。本文患者54岁，诊断明确，有高血压既往史，化疗后接受自体造血干细胞移植治疗，随后采用来那度胺维持治疗，病情稳定。后期患者出现由于MM累及的疑似脑膜瘤及多量浆样小细胞弥漫增生浸润，下一步治疗仍在进行中。
[1] NCCN Guidelines Multiple Myeloma 2018.
[2] J Clin Oncol. 2009 Dec 1;27(34):5713-9.
[3] Blood Cancer Journal (2018) 8:10.
[4] NCCN Guidelines Multiple Myeloma 2019 V2.
责任编辑：Flora
排版编辑：Xiaoxi
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