对于新诊断的多发性骨髓瘤（NDMM），通常根据患者年龄及体能状态等决定患者是否可以接受造血干细胞移植，整个治疗流程主要包括诱导、移植巩固和维持治疗。对于NDMM诱导治疗的选择，各大指南均推荐VRD方案。移植后行维持治疗能显著延长患者生存。本文描述了一例年轻且适合移植的无高危因素的NDMM患者,经VRD方案诱导后获得sCR，之后行移植巩固和来那度胺维持治疗，仍保持SCR。
苏州大学附属第一医院血液科
2016年博士毕业于吉林大学
参与3项国自然基金
从事血液科临床工作，包括多发性骨髓瘤、急性白血病等血液系统疾病的诊治。
临床资料
基本情况
患者任某，女，32岁，因“双侧肋骨、骨盆疼痛2月余”就诊。无既往病史。
（2019-01）辅助检查-初诊
血常规：WBC 2.54×109/L，HB 60g/L，PLT 143×109/L；
生化：ALB 33.7g/L，GLB 49.6g/L，Cr 217.5μmol/L（Ccr 32.35ml/min），UA 735.7μmol/L，Ca2+ 2.55mmol/L（校正钙2.68mmol/L）， LDH 203U/L；
心肌标志物：Myo 65.83ng/ml，NT-pro-BNP 227.1pg/ml；B2-MG：6.83mg/L；
体液免疫：IgG 32.60g/L，λ-轻链 1480.00mg/dL，κ-轻链 378.00mg/dL；24小时尿蛋白：0.57g/24h；
免疫固定电泳（IFE）：发现IgG-λ型M蛋白，λ型轻链；
血清蛋白电泳（SPE）：M蛋白26.1%；
游离轻链定量（sFLC）：κ 11.6mg/L，λ 2600mg/L；
外周血浆细胞分型（PB FACS）：1.3×10-3单克隆浆细胞；
骨髓形态（BMA）：干抽；
骨髓活检（BMB）：少部分区域增生极度活跃（>90%），异常浆细胞数量增多（70%-80%），以原幼浆细胞为主，免疫组化：CD38+，CD138+，MUM1+，Lambda+，Kappa-，CD56-，CD20-，CD3-，符合浆细胞瘤；
皮肤活检：结晶紫染色（-），刚果红染色（-）；
心电图：左心室高电压；
心脏超声+斑点追踪：左房增大，总体应变-24%；
全身低剂量CT：多发骨质破坏，结合临床符合MM改变；右侧筛窦及蝶窦炎症；肝右叶钙化灶；脾肿大；双侧颈部稍大淋巴结；双侧少量胸腔积液；
全身DWI-MRI：多发弥散受限，结合临床符合MM改变；腹膜后、双侧颈部及腹股沟区淋巴结稍肿大。
诊断
多发性骨髓瘤（IgG-λ＋λ型，DS分期III期B组，ISS分期III期，R-ISS分期不详）
治疗过程
诱导治疗
VRd×4，21天1疗程：硼替佐米1.3mg/m2 皮下注射 d1, 4, 8, 11+地塞米松10mg bid d1-2, 4-5, 8-9, 11-12+来那度胺10mg qn d1-14。
（2019-03）补充骨髓检查-1疗程VRd后
BMA：骨髓增生低下，浆细胞占0.5%；骨髓浆细胞分型（BM FACS）：1.6×10-3正常多克隆浆细胞；FISH：经CD138分选后，13q14/Rb1/P53缺失阴性，1q21扩增阴性，IgH重排阴性，t(4;14)/ t(14;16)重排均阴性；基因芯片：46, XX。
修正诊断
多发性骨髓瘤（IgG-λ＋λ型，DS分期III期B组，ISS分期III期，R-ISS分期II期?）
疗效评估
（2019-07）4疗程VRd后评估：sCR & CRrenal；
4疗程VRd后评估：DWI-MRI，见下图。
干细胞动员采集
2019-07-03，CTX 3g/m2 qd d1；
2019-07-08，G-CSF 10μg/kg qd，监测CD34+比例；
2019-07-13、07-14采集自体造血干细胞，共采集MNC 4.71×108/kg，CD34+ 3.397×106/kg；
巩固治疗
2019-08，VRd×2；
2019-11-18，移植前评估：sCR；IFE、SPE：阴性；sFLC：κ 7.41mg/L，λ 15.4mg/L，κ/λ 0.48；PB FACS：6.2×10-4正常多克隆浆细胞；BMA：骨髓增生活跃+，浆细胞比例0.5%；BM FACS： 9.9×10-4正常多克隆浆细胞；BMB：轻度增生低下，浆细胞5%，刚果红+/-；
2019-11-20，BuCy预处理：马利兰0.6mg/kg q6h×4d，CTX 1.8g/m2 qd×2d；
2019-11-27，回输干细胞，+10天粒系造血重建，+11天血小板脱离输注。
维持治疗及随访
1、来那度胺25mg qod d1-21/28d
2、2020-04-14（移植后5个月）复查
免疫固定电泳：发现λ型轻链（后复查免疫固定电泳均阴性，考虑免疫重建）；血清蛋白电泳：阴性；游离轻链定量：κ 21.6mg/L，λ 31.7mg/L， κ/λ 0.68；骨髓活检：增生低下；骨髓浆细胞分型： 6.6×10 E-4正常多克隆浆细胞。
病例总结
近二十年来，在新药治疗下，越来越多MM患者在化疗后进行造血干细胞移植，其缓解率和生存率得到了显著提高。对于NDMM，首先应进行正确的分期分层，并明确患者是否适合移植。而对于诱导治疗方案的选择，目前VRD方案是国内外各大指南[1-3]推荐方案之一。本文患者年龄32岁，体能状态好，治疗需求高，也能耐受三药化疗，因此选择了VRD方案作为诱导治疗方案，4疗程后获得严格意义的完全缓解（SCR）。之后很顺利地进行了干细胞动员采集、移植前预处理和干细胞回输，患者+10天粒系造血重建，+11天血小板脱离输注。对于无高危因素的患者，研究[4]已经证实自体干细胞移植治疗后应用来那度胺维持治疗具有良好的耐受性，可有效延长患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。本文患者最终选择了来那度胺单药维持治疗，移植后5个月复查示该患者仍保持着很好的疾病缓解状态。
[1] 2020 NCCN 临床实践指南：多发性骨髓瘤.
[2] Moreau P, et al. Ann Oncol. 2017; 28(suppl-4): iv52-iv61.
[3] 2020年中国多发性骨髓瘤诊治指南.
[4] 2019EHA. Abstract PS1389
责任编辑：Amiee
排版编辑：Xiaoxi
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