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美例说实战分享 62 | DRd巩固治疗，为RRMM患者达到缓解带来希望1

2021年09月27日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤是原发于血液系统的恶性肿瘤，是由于骨髓中的大量浆细胞浸润、分泌免疫球蛋白，导致骨骼破坏、肾功能损害以及贫血、血钙升高等临床表现。对于复发难治的多发性骨髓瘤（RRMM），尚无标准的治疗方案。新一代蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂以及单克隆抗体为RRMM的治疗提供了新的选择，患者生存期得以延长。然而，这些方法最终无法规避骨髓瘤干细胞或MRD转阳导致的复发，未来RRMM的治疗仍存在许多挑战。本文患者58岁，诊断明确。在接受VTD方案治疗达到初步缓解后行自体造血干细胞移植治疗，后续患者病情反复，缓解程度和时间均逐渐下降。之后拟采取DRd方案继续治疗，希望为患者缓解带来新的希望。

邹萍

主任医师、教授、博士生导师

华中科技大学同济医学院附属协和医院
国家二级教授博士生导师国务院政务特殊津贴获得者
中华血液学会委员
中国医师协会血液学分会常委
中华医师学会湖北省血液分会主任委员
湖北省医学会副会长
中华内科学会湖北分会副主任委员
中国实验血液学会常委
《临床血液学杂志》副主编
《中华器官移植杂志》、《中华内科杂志》等编委

临床资料

基本情况

患者，张某某，女性，58岁。2014年10月，因“无诱因头晕乏力2月余”就诊当地医院，血常规示RBC 1.62×1012/L、HGB 57g/L，至当地医院予以补液，输血治疗后好转，2014年11月为进一步诊治入院，确诊为多发性骨髓瘤。

相关检查

血常规：WBC 3.87×10⁹/L，RBC 2.07×10¹²/L、 HGB 66g/L、PLT 75×10⁹/L

生化：CR 35umol/L、GLB 24g/L、Ca 2.01mmol/L

β2微球蛋白：3.58mg/L

尿本周氏蛋白：KAP 22mg/L、LAM 11900mg/L

血清蛋白电泳：α2区（4.13g/L）及β区（16.93g/L）可见M蛋白峰；

免疫固定电泳：α2区及β区M蛋白成分考虑为IgD+Lambda型或IgE+Lambda或游离Lambda型

免疫球蛋白系列：IgG 3.42g/L，IgA 0.13g/L，IgM 0.14g/L，kappa 2.32g/L，游离kappa 0.55mg/L

骨髓形态：有核细胞增生活跃，分类浆细胞占80%

诊断：多发性骨髓瘤IgD+Lambda型或IgE+Lambda或游离Lambda型

治疗经过

2014年11月26日起，该患者接受方VTD方案*3疗程（具体为：硼替佐米 2mg d1 4 8 11、沙利度胺 100g qn、地塞米松 20mg d1~4, 9~12）。经过前期质量，尿轻链未完全降至征程，2015年4月8日，与CTD方案*1疗程（具体为：环磷酰胺1.2mg d1、沙利度胺100mg qd、地塞米松20mg d1~4）；4月28日，VLD（具体为：硼替佐米 2mg d 4 8 11、来那度胺 25mg d1~21、地塞米松 20mg d1~4 9~12）。

经治疗，复查β2微球蛋白逐渐下降，2015年6月1日M蛋白及尿本周氏蛋白轻链呈阴性；骨髓象示分类浆细胞从80%降至5.5%。继续与LD方案巩固治疗。2015年7月始开展自体干细胞移植治疗，经过大剂量环磷酰胺处理，动员及采集造血干细胞。2015年8月25日与硼替佐米（1.5mg d-6,-3,1,4）+马法兰 300mg d-2预处理，2015年9月19日回输自体干细胞。自体移植后3个月于2015年12月至2019年5月，采用来拿度胺25mg d1~21的维持治疗，期间血红蛋白维持正常，M蛋白及尿本周氏蛋白轻链持续阴性，病情稳定。2019年5月患者出现咳嗽，咳痰，考虑肺部真菌感染，予伏立康唑抗感染治疗后好转出院。患者住院期间复查：M蛋白复阳；尿本周氏蛋白轻链及β2微球蛋白上升；骨髓象示三系增生良好，全片易见浆细胞且分布不均伴异型性，比例约占29.5%，考虑疾病进展。患者于2019年6月~7月入院，接受IRD方案（伊莎佐米 4mg d1，8，15、来那度胺 25mg d1~21、地塞米松 20mg d1，8，15）进行2个疗程化疗。2019年7月23日再次入院复查，骨髓象示有核细胞增生，巨核系伴成熟障碍，异常浆细胞占17.5%，后因腹泻不适于2019年8月停药。

2019年9月，患者就诊首都医科大学，予泊马度胺1粒 d1~21治疗1疗程，后继续来那度胺25mg（d1~21）+地塞米松20mg（d1，8，15，22）方案治疗。2020年5月入院复查，其尿本周氏蛋白轻链逐渐升高（300~600mg/L），再次接受IRD的化疗方案进行治疗。7月由于尿轻链持续升高再次入院，骨髓象示有核细胞增生旺盛，易见浆细胞且分布不均匀，比例约占36.0%，形态呈异常改变；β区可见M蛋白峰，33.9g/L；尿本周氏蛋白轻链LAM 4300mg/L。患者出现疾病反复，疾病不断恶化，缓解程度以及缓解时间均逐渐下降。

患者于2020年7月30日行DRd方案进行治疗：达雷妥尤单抗（DARA） 800mg qw、来那度胺 25mg d1~21、地塞米松 15mg d1，8，15，22。后续预计进行2~4疗程DRd巩固治疗，有移植意愿，拟再次获得CR或VGPR状态下，逆行异基因造血干细胞移植；无移植条件，可予DRd方案维持直至疾病进展，CAR-T等治疗。

病例总结

多发性骨髓瘤是一种以浆细胞异常克隆为特征的异质性恶性肿瘤。近年来，随新型免疫调节剂、造血干细胞移植技术、CAR-T及外科干预等治疗手段的开展与完善，患者生活质量和生存得到显著改善。但是MM目前仍然无法治愈，几乎所有的患者最终都会出现复发或者难治^[1]，MM最终的治疗目标为深度缓解和长期生存^[2]。患者在治疗中，会出现治疗反应、疾病缓解及疾病复发，随着时间进展，出现疾病不断恶性转化、治疗缓解程度下降及缓解时间缩短^[3-4]。

对于既往接受过蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂治疗后复发的患者，可选择达雷妥尤单抗（Dara）^[5]进行治疗。POLLUX研究^[6]的结果显示，以Dara为基础的DRd治疗，可使RRMM患者达到更深程度的持续缓解，ORR达93%，MRD阴性率为30%，且该方案耐受性良好，3年随访没有新的AE类别出现。

目前RRMM发病机制尚未阐明，新型药物联合使用和CAR-T细胞疗法，造血干细胞移植等方式取得了很好的疗效。随着越来越多新型靶向药物的研发、临床上的不断探索以及对肿瘤干细胞认识不断深入，将会给RRMM带来更多新的希望。本文患者经CRd方案治疗后达到初步缓解，后行自体造血干细胞移植，几次病情反复；缓解程度及时间逐渐下降，最后采取DRd方案，希望能为患者带来良好的缓解。

参考文献

[1] Kurtin SE.Relapsed or Relapsed/Refractory Multiple. J Adv Pract Oncol 2013;4(Suppl1):5-14.

[2] 侯健, 刘肸.新药时代多发性骨髓瘤的治疗目标[J]. 中国肿瘤临床, 2014, 41(13):823-826.

[3] Jagannath S et al. Expert Rev Hematol.2016 Jul;9(7):707-17.

[4] Verelst SGR et al.Hemasphere.2018;2(4):e45.

[5] NCCN Guidelines Version 3.2020 Multiple Myeioma.

[6] Nizar Bahlis et.al. 2018 ASH: Poster presentation(1996).

责任编辑：Flora

排版编辑：Xiaoxi