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美例说实战分享 59 | 来那度胺治疗高危SMM进展的多发性骨髓瘤，病情达到缓解1

2021年09月23日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）是介于意义未明的单克隆球蛋白血症和多发性骨髓瘤（MM）之间的一类高度异质性的无症状克隆性浆细胞病。高危SMM有进展为MM的风险，需要根据其预后风险分层来判断是否进行干预治疗以及进行方案的选择。对于高龄MM患者，由于其疾病异质性大，需要更细致的综合评估患者的体能状况，更好的将患者分层并指导个体化治疗。本文患者77岁，就诊初期诊断为高危SMM。选择PD方案进行诱导治疗，治疗期间达到疾病稳定。随后因 “乏力纳差”就诊，予利尿、补液、降钙，激素预治疗，并于2020.5.22起予以TCD方案减瘤治疗。治疗期间出现疾病进展，修正诊断为MM IgA,K轻链型，并于2020.6.17起予RCD治疗，目前疾病稳定，各项指标均有所改善。

李奕

2019.2-~ 浙江大学医学院附属第一医院血液科主治医师
2015.8-2019.1 浙江大学医学院附属第一医院住院医师规范化培训
2009.9-2015.6 浙江大学医学院内科学血液病硕博连读
2014.1-2014.12 美国克利夫兰医学中心肿瘤生物系联合培养博士研究生
主持国家自然科学基金青年基金1项

临床资料

基本情况

患者，男性，77岁。2020年2月，因“消瘦半年余，泡沫尿1月余”入院就诊，半年前无明显诱因下出现消瘦，伴胃纳差，外院查Alb 29.7g/L，球蛋白：49.5g/L，Hb 127g/L，予以中药对症处理。1月余前发现小便泡沫增多，查尿蛋白(++)，拟“球蛋白升高待查”收住病房。

实验室检查

血常规：WBC 6.5×10⁹/L，Hb 125g/L，PLT 170×10⁹/L；

血生化：白蛋白 35.3g/L，球蛋白 59.6g/L，Ca2+ 2.50mmol/L，肌酐 106 μmol/L，β2-MG 6120 μg/L，LDH：134U/L；

免疫球蛋白：IgA 3447 mg/dL，IgG 564.0mg/dL ，IgM 10.0mg/dL；

血清蛋白电泳：可见M峰；

血K轻链 800 mg/dL，L轻链 60.2mg/dL，血游离轻链KAP 626 mg/L，游离轻链LAM 13.6mg/L，游离KAP/LAM轻链比值 46.03；

K轻链(尿) 216 mg/dL，L轻链(尿) 0.42mg/dL；

免疫固定电泳(血)：IgA ,K (+); 免疫固定电泳(尿)：K (+)；

骨髓常规：原幼浆占33%，成浆占2% ；

免疫分型：异常浆细胞群约占非红细胞的3.75%，表达CD38、CD138、CD56、cylambda，不表达CD19、CD27、CD28、CD117、CD20、cykappa；

骨髓活检：多量浆样细胞浸润，符合MM；

染色体：46，XY；

FISH：IGH(14q32)分离重排 (-)，1q21扩增 (-)，D13S319(13q14.3)缺失 (-)，P53(17p13.1)缺失 (-)，RB1基因(13q14)缺失 (-)。

影像学检查

PET-CT：1、扫描区骨髓腔FDG代谢欠均匀灶性增高，其中左侧肱骨头、右4肋、T12椎体棘突、左侧髂后上棘、右股骨颈呈灶性代谢增高，伴T12椎体棘突骨质密度减低改变；

肺部CT：两肺少许纤维灶；未见明显骨质破坏。

诊断：冒烟型骨髓瘤，高危组

治疗经过

2020.2.17，3.23，4.28起行PD（硼替佐米2.56mg d1，8，15，22+ DXM20mg d1，8，15，22）方案治疗3疗程，治疗期间Hb稳定，IgA和球蛋白均有所下降。2020.5.22 因 “乏力纳差”就诊，再次检查，血清钙3.6 mmol/L，校正血清钙 3.91mmol/L，LDH 272U/L，血肌酐391umol/L均出现明显增高。予利尿、补液、降钙，激素预治疗，期间合并严重肺部感染，T-SPOT，CMV阳性。

2020.5.22起予以TCD方案减瘤治疗（沙利度胺100mg qn，环磷酰胺0.38g d4，DXM 10mg d1~7）。治疗期间血/尿K轻链、尿蛋白、β2-MG 、血游离轻链KAP及LAM均持续上升；肌酐、LDH、IgA、球蛋白等指标有所下降；然而血红蛋白急剧下降至81g/L，提示病情可能出现改变。

复查肺部CT：两肺散在炎症，两侧胸腔积液，两侧部分肋骨及胸椎骨质破坏；复查骨髓：原幼浆占比66%；流式细胞术检测MRD为3.913%；FISH检测 Iq21 呈阳性。

从而更正诊断为：多发性骨髓瘤IgA,K轻链型，DS III B组，ISS III 期，R-ISS III期。

2020.6.17起予RCD（来那度胺10mg d1~21, CTX 50mg d1~21, DXM 20mg qw×3w）方案口服化疗；患者病情稳定，各项指标均有所改善，PTL、Hb水平稳定。

病例总结

高危SMM患者异质性强，高危患者早期识别，寻找合适的SMM危险度分层系统，区分出真正需要治疗的患者十分必要。近年来，SMM在诊断、预后和治疗上都取得了巨大的进展，建立了基于生化、影像学(MRI或PET-CT)、细胞遗传学及分子生物学的预后模式^[1]。SMM常用预后危险分层为Mayo模型和PETHEMA模型，另外高危细胞遗传学可能作为HR-SMM诊断新标准^[2]。2014年修订的MM诊断标准指出：超高危SMM（例如两年进展率为80%）需要治疗^[3]。SMM异质性强，选择性干预使真正的高危SMM患者受益，高效低毒的药物更适合长期生存。另外，对于高龄MM患者，由于其疾病异质性大，需要更细致的综合评估患者的体能状况，更好的将患者分层并指导个体化治疗^[4]。本文患者77岁，就诊初期诊断为高危SMM。选择PD方案进行诱导治疗，治疗期间达到疾病稳定。随后因 “乏力纳差”就诊，予利尿、补液、降钙，激素预治疗，并于2020.5.22起予以TCD方案减瘤治疗。治疗期间出现疾病进展，修正诊断为MM IgA,K轻链型，并于2020.6.17起予RCD治疗，目前疾病稳定，各项指标均有所改善。

参考文献

[1] Rajkumar et al, Blood 2015 125:3069-3075.

[2] Lakshman A, et al. Blood Cancer J. 2018 Jun 12;8(6):59.

[3] Maria-Victoria Mateos et al. 2019 EHA Poster Presentation Abstract PS1349

[4] Palumbo A. Blood. 2015 Mar 26;125(13):2068-74.

责任编辑：Flora

排版编辑：Xiaoxi