多发性骨髓瘤是原发于血液系统的恶性肿瘤，疾病特征为骨髓中浆细胞恶性增殖，且大部分患者伴有单克隆免疫球蛋白分泌，最终导致器官或组织损伤。对于新诊断的多发性骨髓瘤（NDMM），目前各类权威指南均推荐RVD方案进行治疗，并根据患者年龄（65岁）及器官功能障碍决定是否可以接受干细胞移植。随着蛋白酶体抑制剂与免疫调节药物的运用，MM患者的缓解深度和长期生存显著改善。本文患者63岁，诊断明确，选择RVD方案治疗后，患者达到部分缓解。治疗期间患者经历皮疹，停药后行氯雷他定片治疗后恢复。之后继续化疗并行造血干细胞移植治疗，最终疾病达到持续缓解。
主治医师，在职研究生在读
曾主持省科技厅课题1项，核心期刊发表论文数篇
临床资料
基本情况
患者，黄某某，女性，63岁。2019年7月11日，因“反复头晕乏力半月余”就诊。发现“慢性胃炎、幽门螺旋杆菌感染、直肠炎、甲状腺结节、肺部阴影（左肺多发微小结节）、颈动脉硬化（双侧颈动脉斑块）” 1周余，目前持续抗HP治疗中。否认高血压、糖尿病史，否认心、脑、肾等重要脏器病史。
一般检查
查体：
未见贫血貌，皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音；
腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛；
四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双下肢无水肿。
免疫球蛋白系列：IgG 27.2 g/L，IgA 0.62 g/L，IgM 0.69 g/L;
椎体CT：1.考虑骶管囊肿，建议复查，2. 腰4/5椎间盘水平后纵韧带骨化考虑；腰5/骶1椎间盘突出，3. 胸椎退行性变，4. 颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘突出，5. 颈椎退行性变。
腰椎MRI扫描：腰4/5椎间盘突出（中央型）。骶管多发囊肿。
MM相关检查：
血常规：Wbc 4.8×109/L, Rbc 4.17×1012/L，Hb123g/L, Plt 77×109/L
生化：球蛋白 45.6g/L，白蛋白 34.4 g/L，尿素、肌酐、乳酸脱氢酶均正常
β2-微球蛋白：1.49 mg/L
血清蛋白电泳：M蛋白 阳性（22.7%）
血、尿免疫固定电泳：均检测到单克隆免疫球蛋白IgG-λ
骨髓常规：骨髓穿刺示粒系增生活跃。浆细胞系统增生活跃，浆细胞占11.8%。
骨髓活检：粒红巨三系造血细胞增生伴浆细胞克隆性增生（约30%，限制性表Lambda），符合浆细胞骨髓瘤。
免疫组化：CD3-，CD20-，CD34-，CD38+，CD56+，CD138+，Kappa-，Lambda+
免疫分型：骨髓中可见单克隆增生的浆细胞，约占有核细胞的1.72%，考虑为浆细胞骨髓瘤。
基因检测：TP53/CEP17[17p-] 、CKS1B/CDKN2C[1q21扩增] 、RB1[del(13q14)]、D13S319[del(13q14.3)]阳性，IGH阴性
诊断明确：多发性骨髓瘤(IgG-λ型)（ISS II期A组 高危， TP53阳性 1q21阳性）
治疗经过
患者于2019年7月23日开始接受RVD方案进行化疗（来那度胺 25mg d1~21，硼替佐米2mg d1，d8，d15，d22；地塞米松 20mg d1~2、d8~9、d15~16、d22~23）。患者于d19时，出现周身皮肤红色皮疹，考虑药物不良反应，故于2019年8月12日（C1 d21）暂停用，予激素等抗过敏治疗。
2019年8月20日开始予第2周期化疗，因皮疹未完全消退，暂予PD方案化疗（硼替佐米 2mg d1，地塞米松 20mg qd d1~2）。皮疹消退后，8月27日再次行RVD方案（来那度胺10mg d1~21，硼替佐米2mg d8、d15、d22；地塞米松磷酸钠针 20mg d8~9、d15~16、d22~23），同时氯雷他定片抗过敏，皮疹未再发。患者于第2、3疗程后均进行疗效评估，结果达到部分缓解（PR）。免疫球蛋白IgG及蛋白电泳示M蛋白比例均逐渐下降，至第3疗程时分别达到6.8g/L和2.9%；尿免疫固定电泳未检测到单克隆免疫球蛋白；治疗期间白细胞及血小板计数未见明显下降。
4疗程RVD方案治疗后行干细胞采集，后继续RVD治疗至自体移植。移植前患者疗效评估达到非常好的部分缓解（VGPR），IgG下降至4.7g/L；蛋白电泳示M蛋白阴性；血免疫固相电泳示检测到较弱的单克隆免疫球蛋白IgG-λ。2020年1月22日行G-CSF动员、次日两次采集自体干细胞约1.74 106/kg；3月18日再次动员采集干细胞；马法兰200mg预处理后，于4月9日进行2次干细胞回输。回输后粒系植入成功，一般情况稳定。回输1月余，血小板监测重度减低，2020年5月29日起予TPO刺激造血治疗，恢复后出院，家中自备艾曲波帕25mg qd口服促血小板生成。目前病情稳定，疾病评估已达到完全缓解（CR）。
病例总结
多发性骨髓瘤（MM）是发生于浆细胞的恶性肿瘤。骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)，导致相关器官或组织损伤。目前随着新药的研发、细胞免疫治疗的开展以及造血干细胞移植技术的提升，多发性骨髓瘤缓解深度和生存期明显延长。对于新诊断的多发性骨髓瘤（NDMM），常根据患者的年龄及器官功能状态，决定是否可以接受干细胞移植，也是该类患者的标准治疗方案之一。
目前，各类权威指南优先推荐RVD方案治疗NDMM[1-3]。另外，对于高危MM的患者，IMWG指南推荐患者应用蛋白酶体抑制剂与免疫调节药物联合进行治疗，能够显著改善t(4;14)、dal(17p)的高危患者的无进展生存（PFS）[4]。蛋白酶体抑制剂与免疫调节药物两者协同，可以下调cereblon (CRBN)，IRF4，MYC和MCL1，以及抑制胰凝乳蛋白酶样、半胱天冬酶样、胰蛋白酶样蛋白酶体活性；并且可以通过抑制MM细胞的迁移和肿瘤相关的血管生成、以及克服骨髓微环境的细胞保护作用[5-6]。WOG S0777研究显示，RVD方案治疗NDMM患者，显著延长了PFS和总生存（OS），分别达43个月和75个月[7]。本文患者经RVD方案治疗后行自体干细胞移植，疗效评估达到完全缓解（CR），效果显著，患者目前病情稳定，达到持续缓解。
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