多发性骨髓瘤（MM）是一种骨髓中浆细胞克隆性增殖并分泌M蛋白或其片段的恶性血液系统肿瘤，异质性大，目前临床多难以治愈。有文献报道胸水可见于6%的MM患者，属于终末期表现，合并胸水的MM患者预后大多不良。本例患者为中年男性，合并自身免疫系统疾病，胸腔积液为首发症状。多线化疗后骨髓瘤疾病进展，胸水迁延难治。该患者最终接受RCD方案治疗，胸水消失，之后又进行RD方案维持治疗，持续CR，且未再出现胸水。
首都医科大学附属北京朝阳医院西院血液肿瘤科
从事临床工作9年，主要从事血液系统各种疾病的诊断与治疗，在多发性骨髓瘤、急慢性白血病、恶性淋巴瘤、各种贫血的诊疗方面有一定的临床经验
以第一作者在SCI上发表论著1篇，国内核心期刊发表论著4篇
管理患者400人次/年
临床资料
基本情况
患者男，58岁，因“反复胸水4年余，加重1月余”于2016年9月28日入院。
现病史
患者4年前（2012年9月）因“乙肝肝硬化腹水”于当地医院（南京鼓楼医院）治疗期间发现胸腔积液，对症治疗后胸水减少，后每年规律复查，自诉双侧胸水深约4cm左右。
1月余前患者胸水较前明显增多，反复胸水细胞学未查见肿瘤细胞，自身免疫、肿瘤标志物均为阴性，当地医院行胸膜活检，未见异常。胸部CT提示胸廓组成骨、胸腰椎、骨盆多发骨质破坏，多处肋骨病理性骨折，怀疑“多发性骨髓瘤”收住我科。
既往史
乙肝病毒携带13年，乙型肝炎肝硬化4年，先后服用阿德福韦酯、恩替卡韦抗病毒治疗；
多发性肌炎、神经性肌强直病史，曾应用强的松、白芍总苷、甲氨蝶呤等药物治疗，目前已停药；
高血压10余年，收缩压最高180mmHg，口服依那普利控制可；伴心律失常（具体不详），未口服药物治疗；胆囊结石，未手术；肾结石，曾行碎石治疗；胃溃疡病史4年。
入院检查
1、血液和生化检查
血常规：白细胞 7.0×109/L，血红蛋白136g/L，血小板209×109/L。
生化：尿酸445.3umol/L，β2微球蛋白4.15mg/L，肌酸激酶276.77U/L，谷丙转氨酶 13.0U/L，谷草转氨酶 18.7U/L，白蛋白37g/L，球蛋白30.0g/L，肌酐 91.2umol/L，乳酸脱氢酶 128.9 U/L，血钙2.21mmol/L。
NT-ProBNP：98.64pg/ml。
感染九项：乙肝小三阳（乙肝表面抗原、乙肝E抗体、乙肝核心抗体阳性）；
2、胸水检查
黄色略浑浊液体；粘蛋白定性试验阳性，单个核91.7%，多个核8.3%，有核细胞总数554×106/L。生化：氯 105.3mmol/L，蛋白42.9g/L，葡萄糖14.01mmol/L，乳酸脱氢酶 102.0IU/L，腺苷脱氨酶16.8U/L。脱落细胞（多次）：未见肿瘤细胞，可见大量淋巴细胞及少量间皮细胞。流式细胞学：未见异常。
神经性肌炎相关检查：右侧腓肠神经、左侧腓浅神经感觉纤维受损，其他无异常。
3、影像学检查
头颅正侧位（2016年9月28日）：多发骨质破坏。
腰椎CT（2016年9月29日）：多发骨质破坏。
4、血免疫固定电泳+M蛋白鉴定
血 IgG2070mg/dl，IgA 13.6mg/dl，IgM 25.6mg/dl，IgE<6.0 IU/ml，k轻链111mg/dL， λ轻链1400mg/dl；
尿 λ 204mg/dL，尿量2200ml，尿 λ 4.5g/24h。
5、骨髓穿刺
细胞学：幼稚浆（瘤）细胞占39%。
免疫分型：CD38（+），CD138（+），CD45（+） 20.5%单克隆浆细胞。
活检：幼稚浆细胞占造血组织90%。
染色体：46, XY[20]。
6、FISH检测
1q21扩增阳性26%；CCND1/IGH融合基因阳性占78%；IGH重排80%。
诊断
1、多发性骨髓瘤 IgG-λ型 DS-IIIA/ISS-II/RISS-II高危组
2、胸腔积液
3、乙肝肝硬化
4、多发性肌炎
5、神经性肌强直
6、高血压III级高危组
治疗过程
1、第一阶段治疗（2016年10月-2017年7月）
2016年10月 诱导治疗
PD（硼替佐米/地塞米松）×1
PCD（硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松）×2
PDD（膨体佐米/脂质体多柔比星/地塞米松）×2
达到PR，合并周围病变，暂停治疗两个月
2017年4月 骨髓瘤疾病进展，胸水增多
CAD（环磷酰胺/吡柔比星/地塞米松）×3，再次达PR
2017年4月28月第二次胸膜活检
间皮细胞乳头状增生，未见明显异型性，间质纤维组织增生伴玻璃样变，未见浆细胞浸润。
2、第二阶段治疗（2017年7月——2019年5月）
2017年7月至2018年4月间断硼替佐米治疗。
2018年4月骨穿幼浆13.5%，M蛋白鉴定IgG1710mg/dL，尿λ 0.34g/24h，胸水增多。PAD（硼替佐米/吡柔比星/地塞米松）×1。
2018年6月复查IgG2050mg/dl，尿λ 0.53g/24h。PED （硼替佐米/依托泊苷/地塞米松）×2。
2018年9月 IgG3040mg/dl，λ 2270mg/dl，尿λ 0.43g/24h。DECP（顺铂/依托泊苷/环磷酰胺/地塞米松）×2。
2019年2月至今RCD（来那度胺25mg Qd, d1-21+地塞米松20mg, Qw+环磷酰胺50mg d1-14）×3，胸水消失。
2019年5月至今持续口服RD，除白细胞略低外，无其余不良反应。维持CR，胸水未再出现。
病例总结
本例MM患者为中年男性，合并自身免疫系统疾病，胸腔积液为首发症状。多线化疗后骨髓瘤疾病进展，胸水迁延难治。那下一步该如何治疗呢？文献报道胸腔积液可见于6%的MM患者，属于终末期表现，合并胸水的MM患者预后大多不良。曾有个案报道[1]应用PRD方案治疗一例肺占位合并肾功能不全及大量胸腔积液的MM患者，该患者经治疗后可脱离氧疗，恢复正常活动，疗效令人惊喜。另外，原发性渗出性淋巴瘤应用传统CHOP治疗预后极差，中位OS为6个月，有报道[2]显示来那度胺单药治疗1月迅速达到CR，维持治疗18个月无复发。本例患者胸水虽未经病理证实，但随MM进展而增多，仍考虑与MM相关，最终接受RCD方案治疗后胸水消失，之后又进行RD方案维持治疗，持续CR，且胸水无复发；提示来那度胺在控制MM的同时解决了棘手的胸水问题。综上，来那度胺在肿瘤杀伤时或兼备免疫调节的作用，对于合并自身免疫系统疾患的MM患者，来那度胺值得尝试。
[1] Iqbal N, et al. BMJ Case Rep. 2016
[2] Antar A, El Hajj H, Jabbour M, Khalifeh I, El-Merhi F, Mahfouz R, Bazarbachi A.Blood Cancer J. 2014 Mar 7
责任编辑：Amiee
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