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美例说实战分享 52 | 来那度胺维持治疗NDMM，患者达到持续完全缓解1

2021年09月17日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤是血液系统的第二大恶性肿瘤。由于骨髓中的大量克隆性浆细胞浸润，分泌过量的单克隆免疫球蛋白，导致骨骼破坏、肾功能损害以及贫血、血钙升高等临床表现。对于新诊断的多发性骨髓瘤（NDMM），常根据患者年龄（65岁）及体能状况决定是否可以接受自体造血干细胞移植。目前随着整体治疗策略的运用、新药的研发、细胞免疫治疗的开展以及造血干细胞移植技术的提升,多发性骨髓瘤患者的缓解深度和长期生存得到显著改善。本文患者66岁，诊断明确，有糖尿病、高血压史。诱导治疗选择PCD方案，3个疗程后患者即达到VGPR状态，再次给予PCD方案1疗程后本拟给予PAD方案后行自体外周血造血干细胞采集，但化疗期间患者出现了严重腹部感染，患者自觉无法耐受较大剂量的化疗，拒绝行自体造血干细胞移植。随后予PCD方案1疗程后，患者出现双足疼痛，除外糖尿病所致可能后行盐酸曲马多治疗5个月后疼痛消失。2019年1月至今采用来那度胺+地塞米松方案进行维持治疗，2019年8月达到CR状态，且持续CR状态至今。

白庆咸

主任医师、教授、硕士研究生导师

白庆咸，女，1984年毕业于第四军医大学, 1998年获血液病理学博士学位。现任空军军医大学西京医院血液内科主任医师、教授，硕士研究生导师。任中国女医师学会血液肿瘤分会常委，陕西省血液学会常委，中国细胞治疗与研究学会委员，中国老年学会白血病务会常委等学术职位。
长期从事血液内科学的临床、科研及教学工作，在恶性血液病（急、慢性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤）及难治性血液病（再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症等）的诊治方面积累了较为丰富的临床经验。建立并稳定学科造血干细胞移植的技术平台，完成西北地区首例非血缘脐带血移植及台湾同胞供髓的非血缘骨髓移植。
以第一申请人获得国家自然科学基金面上项目一项及陕西省自然科学基金一项，发表学术论文50余篇。

临床资料

基本情况

患者，赵某，男性，66岁。2018年4月4日，因“右臀部疼痛2月余，加重1月”就诊，右臀部疼痛，呈持续性针刺样，长时间活动后加重，休息及简单活动后可缓解，不伴发热、肢体活动障碍，余无明显阳性体征。既往有高血压、糖尿病史。

查体

右臀部压痛阳性，无包块，局部皮肤无充血肿胀。余无明显阳性体征。

辅助检查

血常规：Wbc 4.78×10⁹/L, Hb124g/L, plt 114×10⁹/L

离子五项：LDH ：正常；尿素、肌酐均正常

白蛋白43.2g/L，球蛋白59.2g/L

免疫球蛋白系列：IgG 47.4g/L， kappa 14.2g/L，游离kappa 97.73mg/L

β2微球蛋白：2.09mg/L

血清蛋白电泳：M蛋白 40.9%，M蛋白含量约 41.88g/L

免疫固定电泳： IgG kappa 单克隆免疫球蛋白区带深染

尿蛋白定量：0.32g/24h

尿本周蛋白（-）

平片：右侧髂骨骨质破坏，骨盆骨质疏松

ECT：右前第7肋、右髂骨近骶髂关节区骨代谢活跃，考虑恶性病变

骨盆CT及MRI：右髂骨肿瘤

CT引导下局部穿刺活检：浆细胞肿瘤（单发）或骨髓瘤（多发）。CD138+,CD38+,CD56+,cyclin D1+,CD19-，CD20-,CD3-,kappa+,lambda-显示kappa限制性表达,ki-67(约35%)

骨髓形态：浆细胞占39.2% ，FISH系列阴性

诊断

1.多发性骨髓瘤，D-S分期 Ⅱ期A；R-ISS/ISS分期Ⅰ期；mSMART分层，标危

2.糖尿病

3.高血压

治疗经过

2018年4月，该患者接受PCD方案（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）治疗，使用药物剂量及时间为：硼替佐米，2.5mg，d1,4,8,11；环磷酰胺，0.6g，d1,8；地塞米松：10mg，d1~2,4~5,8~9,11~12。治疗后骨痛缓解；免疫球蛋白等指标有所下降，IgG19.6g/L；kappa 7.39g/L；游离kappa 35.21mg/L；尿蛋白定量：0.1g/24h,疗效评估达到部分缓解（PR）。继续PCD方案治疗2个疗程后骨痛消失，kappa 降至4.32g/L；游离kappa 降至22.46mg/L；尿蛋白定量为：0.1g/24h；血清蛋白电泳正常。免疫固定电泳： IgG kappa 单克隆免疫球蛋白区带深染，疗效评估达到非常好的部分缓解（VGPR）。再次于PCD方案1疗程后，拟予PAD方案（硼替佐米+阿霉素+地塞米松）后进行自体造血干细胞采集行自体造血干细胞移植治疗（ASCT）。但PAD方案化疗过程中患者出现严重腹部感染，患者自觉无法耐受较大剂量的化疗，拒绝行自体造血干细胞移植。随后予PCD方案1疗程后，患者出现双足疼痛，除外糖尿病所致可能后行盐酸曲马多治疗5个月后疼痛消失。2019年1月至今采用来那度胺+地塞米松方案进行维持治疗，2019年8月达到CR状态，且持续CR状态至今。

病例总结

近年来，随新型免疫调节剂、造血干细胞移植技术、CAR-T及外科干预等治疗手段的开展与完善，多发性骨髓瘤（MM）患者生活质量和生存得到显著改善。MM的规范化治疗主要分成两类。第一类是对于年龄＜65岁、可接受ASCT的年轻患者，在诱导缓解治疗后行ASCT巩固，巩固后行维持治疗。第二类是对于年龄>65岁或有严重并发症的患者，此类患者无法采用 ASCT巩固治疗，予诱导及维持治疗。无论是否进行ASCT治疗，后续的维持治疗在MM的整体治疗策略中都意义深远。患者ASCT治疗后进行维持治疗可以显著提高患者的PFS和OS^[1]，并且不会影响与患者健康相关的生活质量^[2]。目前MM的维持治疗已经进入了新药时代，对比传统化疗、干扰素及皮质类固醇药物，免疫调节剂及蛋白酶体抑制剂等新药有显著的优势。其中来那度胺是新一代免疫调节剂，具有抗血管生成、调节免疫功能、肿瘤细胞杀伤和改善肿瘤微环境等独特的多重作用机制，目前是2019.V2 NCCN指南唯一Ⅰ类推荐的用于MM维持治疗的药物^[3]。CALGB 100104研究^[4]提示，在适合移植的患者中来那度胺维持治疗可提供超过3年的生存获益。另外，FIRST研究^[5]结果显示，在不适合移植的患者中，来那度胺长期维持治疗可使VGPR和CR患者的PFS获益更显著；并且，来那度胺长期维持对PFS的优势可见于大多数亚组中。本文患者经PCD方案诱导治疗后达到VGPR，后续来那度胺维+地塞米松维持治疗，达到CR，且CR状态持续至今已有19个月。

参考文献

[1] Rifkin RM，et al. Clin Ther. 2018；40(7):1193-1202.

[2] Abonour R，et al. Ann Hematol. 2018；97(12):2425-2436.

[3] NCCN Guidelines. Multiple Myeloma. 2019. V2.

[4] McCarthy PL，et al. ASH 2018，abstract 4737.

[5] Benboubker L，et al. N Engl J Med. 2014；371(10):906-17.

责任编辑：Amiee
排版编辑：Alissa