多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。在临床实践中，所有MM都将不可避免的走向复发，复发MM的治疗一直是临床医生关注的热点问题。本文讲述了一例7年前确诊为MM，经诱导+移植+维持治疗后仍复发的患者，在来那度胺为基础的方案的挽救治疗后获得很好疗效的诊治经过。
山西白求恩医院血液科
临床资料
患者，女，61岁。因泡沫尿12月余，诊断多发性骨髓瘤，自觉右肩背部疼痛，伴有活动障碍”就诊。
行胸部X线及CT检查后考虑：右侧肩胛骨骨折，胸椎多个椎体、肩胛骨、左侧肱骨头、胸骨多发骨质破坏，考虑骨髓瘤，转移瘤不除外。
骨穿示：原始+幼稚浆细胞占46%（幼稚26%），可见双核浆细胞
辅助检查
Β2微球蛋白：1.06mg/L
IgA:0.77g/L, IgG:2.3.4g/L, IgM:1.48g/L. IgD:IgE正常
肝肾功能、电解质未见异常
D-二聚体：0.3mg/L, 血常规：149g/L
尿本周氏蛋白阴性
尿Kappa链：977mg/dL，Lambda:<30mg/dL，血轻链正常
PET-CT:颅骨、右侧肩胛骨骨折，胸椎多个椎体、肩胛骨、左侧肱骨头、胸骨多发骨质破坏，考虑骨髓瘤，转移瘤不除外。
既往史
既往体健: 健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，否认地方病，无高血压病史，无冠心病史，预防接种史规则接种，无药物过敏史，无食物过敏史。否认输血史，否认外伤，否认手术史。
生命体征平稳， 一般情况可。
诊断及分型
多发性骨髓瘤 不分泌型 Ⅲ期 A组
治疗经过
● 2012-01-29 DT方案（沙利度胺片200mg 1/日，地塞米松30mg，d1-4,9-12, q28）化疗一疗程，拟行自体外周血造血干细胞移植术.
● 2012-02-23予 VAD方案诱导治疗（长春地辛 0.1mg d1-4，维持16H；表阿霉素 10mg d1-4，维持16H；地塞米松针 40mg d1-4 q28 ），2疗程化疗后全面评估疗效达部分缓解（PR）。共完成4疗程，疗效评估为非常好的部分缓解（VGPR）。
● 2012-07-10予大剂量环磷酰胺（3.5g d1-2）方案动员干细胞于2012年7月25、26日行自体干细胞单采，2日共采集6.07x108/kg，后于2012-10-03输注冻存自体外周血干细胞，输注单个核细胞12.47x108/kg,过程顺利。
● 2013年1月中旬复查评价示：蛋白固定电泳见微量M蛋白，游离轻链示λ轻链532mg/L，明显再次升高未达完全缓解（CR）。
● 2013年1-4月化疗VD方案4个周期（硼替唑米2.3mg,d1,4,8,11.地塞米松片20mg,d1,2,4,5,8,9,11,12）。4月中旬复查：蛋白固定电泳M蛋白消失，游离轻链示λ轻链降至2mg/L，疗效判定为CR。此后，每3月一次VD方案维持（硼替唑米2.3mg,d1,4,8,11；地塞米松片15mg,d1,2,4,5,8,9,11,12）。休疗一直口服沙利度胺150mg治疗；每月使用唑来膦酸4mg静滴一次。
● 2018-08-07病情进展 2周期VAD疗效差。
● 2018-10接受2周期来那度胺联合地塞米松的RD方案治疗。
● 2019-01-10确诊为复发，给予2周期的伊沙佐米联合RD方案（IRD）治疗，2019-3-20疗效评价VGPR。
专家点评
MM是一种恶性浆细胞肿瘤，发病率为血液系统恶性肿瘤的第二位。MM治疗原则： （1）一般情况下，无症状MM患者，无需治疗；症状性骨髓瘤才开始治疗。 （2）对高危的无症状MM患者80%可在2年内转化为MM，可早期治疗干预。多研究证实，以蛋白酶体抑制剂为基础的方案在MM整个治疗过程中疗效优势显著，能明显改善患者的完全缓解率，并且也被纳入NCNN指南推荐。
另外，作为沙利度胺衍生物，大型临床随机对照试验、真实世界研究和多年的临床实践已证实来那度胺治疗MM的安全性和生存获益，目前来那度胺为基础方案在MM的全程管理中扮演着非常重要的角色。2017年，一项发表于Journal of Clinical Oncology杂志的荟萃分析[1]纳入了17个大型临床试验，分析18种临床常用的治疗选择（8个两药方案及7个三药方案）治疗复发／难治性MM的疗效。结果发现，8个两药方案中来那度胺联合地塞米松的Rd方案最优。基于一系列数据，中国MM诊疗指南[2]也将Rd方案、RVd方案纳入优选治疗推荐。本文患者经过含蛋白酶体抑制剂方案治疗后顺利完成造血干细胞移植，并接受了免疫调节剂沙利度胺的维持治疗，疗效满意。然而，5年后，该患者复发。新药时代，以蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂组成的联合方案是新诊断MM和复发难治性MM的核心治疗方案。但因患者因使用硼替佐米出现耐药，因此应用了新一代的蛋白酶体抑制剂伊沙佐米联合Rd方案治疗，不久后获得非常好的部分缓解。
[1] Chrissy H.Y. van Beurden-Tan, et al. Systematic Literature Review and Network Meta-Analysis of Treatment Outcomes in Relapsed and/or Refractory Multiple Myeloma.Journal of Clinical Oncology 35, no. 12 (April 20, 2017) 1312-1319.
[2] 中国多发性骨髓瘤诊治指南 (2020). 中国医师协会血液科医师分会.
排版编辑：guangli
苏公网安备32059002004080号
