多发性骨髓瘤（MM）目前仍为目前MM仍为一种不可治愈的疾病，实现并维持高质量的疾病缓解进而延长生存是目前的治疗目标。目前MM的治疗包括诱导缓解治疗，缓解后进行巩固治疗以提高反应率和缓解深度，巩固治疗后进行维持治疗以延长患者无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。作为一种新型免疫调节剂，来那度胺可用于新诊断、维持治疗以及复发/难治性MM患者的治疗。多项研究表明，来那度胺联合硼替佐米和地塞米松（RVd）方案治疗新诊断多发性骨髓瘤具有较高的疾病缓解率和较低的不良反应。目前RVd方案被国内外指南推荐用于NDMM诱导及巩固治疗的首选方案。来那度胺维持治疗也可提高MM的缓解深度和缓解率。本例分享了一例58岁男性多发性骨髓瘤 κ型伴髓外病变的诊治经过，一线选择RVd方案诱导化疗，4个疗程后达到CR，CR后进行ASCT治疗，ASCT后以来那度胺单药维持治疗。实现了病人的全程化管理。治疗期间患者耐受性可，仅出现1-2级皮疹。提示以来那度胺为基础的方案在初诊MM中疗效疗效佳，耐受性可，可作为患者的诱导及维持治疗首选。
苏州大学附属第一医院血液科
2016年博士毕业于吉林大学
参与3项国自然基金
从事血液科临床工作，包括多发性骨髓瘤、急性白血病等血液系统疾病的诊治。
病例介绍
临床资料
患者男性，58岁，因“咳嗽、咳痰伴胸痛2月”入院。患者2019年1月患者出现咳嗽、咳痰，伴有胸部隐痛，无发热，未予重视。2019年3月就诊呼吸内科，考虑肺炎、胸膜炎，给予抗炎治疗，效果不理想。行胸部CT提示右肺尖小结节，考虑炎性病变，多个胸椎及右侧第4、9、10肋骨质破坏，伴第4肋周围软组织肿块形成。行第4肋周围软组织肿块穿刺活检，术后病理提示浆细胞瘤。既往史、个人史及家族史无殊。入院查体：BP 120/75mmHg，P 105次/分，R 20次/分，36.6℃。轻度贫血貌，右侧胸壁有压痛，两肺呼吸音粗，未闻及湿啰音。心率105次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
辅助检查
血常规：WBC 6.68×109/L，HGB 94g/L，PLT 232×109/L，NE# 2.81×109/L，NE% 42%。
外周血形态学、24小时尿蛋白定量未见明显异常。
尿常规、电解质、肝肾功能、心肌酶、凝血四项、β2MG未见明显异常。
尿、血清免疫固定电泳：发现异常单克隆条带，类型为κ轻链型。
血游离轻链：κ轻链135.8 mg/L。尿游离轻链：κ轻链287.5mg/L。
心电图、心脏彩超、腹部彩超未见明显异常。
胸部+全腹部CT平扫+增强：多个胸椎及右侧第4、9、10肋骨质多发破坏，伴第4肋周围软组织肿块，第6肋病理性骨折可能。
PET-CT：全身多发骨质破坏，部分代谢不同程度活跃，符合多发性骨髓瘤表现，并右侧第4、9、10后肋及左侧第6肋病理性骨折。
骨髓形态学：多发性骨髓瘤骨髓象，骨髓瘤细胞约45%。
骨髓活检：结合免疫组化，符合多发性骨髓瘤，瘤细胞占65%。
活检病理：（第4肋实性肿物）浆细胞肿瘤，考虑浆细胞瘤。
骨髓流式：可见约23.5%单克隆浆细胞，伴免疫表型异常。
FISH：t（11：:14）易位。
第4肋肿物病理：考虑浆细胞瘤
免疫组化：CD138弥漫阳性
骨髓形态可见异常浆细胞占45%
肋骨周围软组织肿块
诊断
多发性骨髓瘤 κ型 伴髓外病变（DS IIA期，ISS I期，R-ISS I期，t（11；14）易位，标危）
GA评分0分
治疗经过
一、初始治疗
原发病治疗：2019年3月-2019年7月行VRD方案4周期诱导治疗，过程顺利，无明显毒副反应。
骨病的辅助治疗：唑来膦酸治疗。
疗效：
二、自体造血干细胞移植（ASCT）
2019年7月大剂量CTX联合G-CSF动员，干细胞采集顺利，CD34+细胞数3.2×106/kg。
2019年8月患者经马法兰预处理，回输自体干细胞，植入顺利。
2019年11月-2019年12月继续行VRD方案巩固治疗2周期。
三、ASCT后维持治疗
2020年1月开始口服来那度胺维持治疗至今。
维持治疗期间不良反应：出现皮疹，AE等级1-2级。
处理对策：给予抗组胺、小剂量激素处理，皮疹事件可缓解，未出现减量及停药情况。
2021年3月复查，血清免疫固定电泳阴性，血游离轻链阴性，比值正常。
目前总体疗疗效：CR。
专家点评
近年来，随着免疫调节剂沙利度胺、来那度胺及蛋白酶体抑制剂硼替佐米、伊沙佐米等的应用，MM患者的生存得到明显改善。来那度胺是一种新型的免疫调节剂，与沙利度胺相比，具有更强的抗骨髓瘤作用和更小的毒副作用。来那度胺可用于新诊断、维持治疗以及复发/难治性MM患者的治疗。
多项研究表明，来那度胺联合硼替佐米及地塞米松的两药或三药具有协同抗肿瘤作用，且联合用药时不良反应并不增加。来那度胺联合硼替佐米和地塞米松（RVd）方案治疗新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）具有较高的疾病缓解率和较低的不良反应。一项评估RVd治疗NDMM的1-2期临床试验中，总体有效率（ORR）达100%[1]。近期Joseph NS等[2]报道了RVd方案治疗NDMM的随访结果，中位随访67个月，ORR为97.1%，序贯移植后ORR为98.5%，其中89.9%达到非常好的部分缓解（VGPR）及更深的缓解，33.3%患者达到完全缓解（CR）。总体患者的无进展生存（PFS）为65个月，高危组患者的为40.3个月，标危组患者的为76.5个月。总体患者的中位总生存（OS）为126.6个月，高危组患者的为78.2个月，标危组患者的中位OS未达到。SWOG S0777研究提示，RVd方案在治疗未序贯移植NDMM的缓解率、PFS和OS上均显著优于那度胺联合地塞米松（Rd）方案[3]。目前国内外均推荐RVd方案作为NDMM诱导及巩固治疗的首选方案。
本例患者为58岁男性，明确诊断为多发性骨髓瘤 κ型 伴髓外病变（DS IIA期，ISS I期，R-ISS I期，t（11；14）易位，标危）。整体的治疗策略为选用合适方案进行诱导缓解治疗，缓解后进行ASCT巩固治疗提高缓解深度，ASCT后进行维持治疗以延长患者PFS和OS。患者一线选择RVd方案诱导化疗，4个疗程后达到CR，CR后进行ASCT治疗，ASCT后以来那度胺单药维持治疗。实现了病人的全程化管理。治疗期间患者耐受性可，仅出现1-2级皮疹。提示，以来那度胺为基础的方案在初诊MM中疗效疗效佳，患者耐受性可，可作为患者的诱导及维持治疗。
【1】Richardson PG, Weller E, Lonial S, et al. Lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone combination therapy in patients with newly diagnosed multiple myeloma. Blood. 2010 Aug 5;116(5):679-86.
【2】Joseph NS, Kaufman JL, Dhodapkar MV et al. Long-Term Follow-Up Results of Lenalidomide, Bortezomib, and Dexamethasone Induction Therapy and Risk-Adapted Maintenance Approach in Newly Diagnosed Multiple Myeloma. J Clin Oncol. 2020 Jun 10;38(17):1928-1937.
【3】Durie BGM, Hoering A, Abidi MH, et al. Bortezomib with lenalidomide and dexamethasone versus lenalidomide and dexamethasone alone in patients with newly diagnosed myeloma without intent for immediate autologous stem-cell transplant (SWOG S0777): a randomised, open-label, phase 3 trial[J]. Lancet, 2017, 389(10068): 519-527.
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