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美例说实战分享22|简约而不简单:来那度胺为基础的方案为中枢受累的MM患者带来希望

2021年09月15日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞恶性增殖性疾病。骨髓中克隆性浆细胞异常增生,并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白),导致相关器官或组织损伤。常见的临床表现为骨痛、贫血、肾脏受损、感染和高钙血症。MM中枢神经系统(CNS)累及相对少见,但近年来随着发病人数的增加、诊断技术的提升,这类患者的数量也越来越多。本文患者突发眼部症状多学科诊疗,诊断为中枢受累的MM,经多学科协作,患者接受了跨学科用药,优化了预处理方案,最后顺利完成造血干细胞移植,并且之后予以来那度胺的维持治疗。本病例提示此类罕见病例诊治过程并不简单,而治疗方面,来那度胺不管是在移植前诱导治疗中还是移植后的维持治疗中均发挥着非常重要的作用。

               
李艳
博士 、主治医师

北京大学第三医院血液科
2011年毕业于南开大学医学院,七年制硕士
2018年毕业于解放军总医院/医学院,获博士学位
以第一作者在Clinical Cancer Research, Journal of Hematology & Oncology, BMC Infectious Diseases等杂志发表SCI论文10余篇
承担国家自然科学基金青年基金1项;参与国自然课题2项、科技部重大新药专项1项;完成解放军总医院科技创新苗圃基金面上项目1项
兼任:中国研究型医院学会血液病精准诊疗专业委员会  委员兼秘书;中国老年保健协会肿瘤风险评估与系统干预委员会青委会常委;中国病理生理学会会员

临床资料

基本信息

患者张某,女,67岁,因”发现胸骨前肿物3月”于2020-5-28入院。

既往史:2020-5月肺CT发现左肺肺大疱,超声示胆囊息肉样病变。

个人史、家族史无特殊。

患者现病史

2020年2月初,无明显诱因出现胸骨前隆起性肿物,大小约1cm x 1cm,皮肤表面光滑无破溃,质韧,活动度差,无压痛,无发热及其他不适。

肿物进行性增大,2020年5月初约3cm x 4cm,伴腰部疼痛。

肿物穿刺活检:肿瘤细胞呈巢团状排列,血窦丰富,间质较少,可见少数核分类象。结合免疫组化结果,符合浆细胞瘤。免疫组化结果:CD38+,Ki-67 40%,MUM1+,PTH-,CgA-,Syn-,P40-,CK混-,Hepatocyte-。

图片1.png

骨髓检查

图片2.png

影像学检查

图片2_副本.png图片3_副本.png图片4_副本.png患者突发视物模糊及复视、左眼痛、 左侧眼睑下垂

头颅MRI:

图片5_副本.png蝶鞍区团块影,大小24mm x 23mm x 27mm,不均匀强化,垂体受压,结合病史及影像学特点,符合浆细胞瘤改变

眼科、神经内科、神经外科、内分泌科MDT意见:结合临床及影像学表现,恶性可能性大,充分评估病情及手术活检风险,未行活检。无病理诊断,从一元论考虑,中枢神经系统骨髓瘤(临床诊断)

诊断与分期

1、多发性骨髓瘤 轻链l型 D-S分期IIIA期 ISS分期 I期 R-ISS分期 I期

2、髓外浆细胞瘤:中枢神经系统骨髓瘤(临床诊断)

治疗过程

该患者自2020年6月8日启动治疗,相继接受VRD、PAD、IRD等方案的治疗,2021年2月23日启动预处理,考虑到合并颅内病灶,预处理方案在大剂量马法兰基础上联合了替莫唑胺(替莫唑胺 150mg d-5 to d-1,马法兰 200mg/m2 ,分两天给药,d-2,-1),2021年3月1日回输自体造血干细胞,+9d 粒系植入,+12d血小板植入。


移植后评估

移植后+1月:颅脑MR:蝶窦区占位性病变,大致同前;

移植后+2月:血常规正常、血尿轻链蛋白阴性、免疫球蛋白固定电泳阴性。鼻窦CT:蝶窦区占位,2.3cm x 1.1cm,临近骨质吸收破坏。神外、耳鼻喉科、血液科MDT评估后拟手术活检,手术出血风险高,患者及家属表示暂不行手术活检。

开始予维持治疗:来那度胺 25mg qd d1-21。

移植后+4月:血常规正常、血尿轻链蛋白阴性、免疫球蛋白固定电泳阴性。鼻窦CT:蝶窦区占位性病变,大小及改变同前。

继续来那度胺维持治疗。


专家点评

多发性骨髓瘤(MM)累及中枢发生率约1%,可出现孤立或多发的脑实质或合并脑脊液累及的软脑膜病灶。这类患者预后相对较差,一项回顾性研究[1]显示MM伴CNS受累的预后较差,中位总生存期(OS)不超过6个月,相关疗法对于MM伴CNS受累的疗效均不佳。本文患者突发视物模糊及复视、左眼痛、 左侧眼睑下垂,结合病史及影像学检查,考虑MM合并CNS累及。

MM伴CNS受累的治疗原则在于需要选择能够透过血脑屏障的药物,包括鞘注、放疗及药物(蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、烷化剂、铂类、激素等)[2]。目前MM伴CNS的主要治疗方案是在免疫调节剂的基础上联合中枢放疗或鞘内注射。此外,CD38单克隆抗体治疗、CAR-T等免疫治疗也是一种治疗选择。本文患者先是接受了VRD方案治疗,即硼替佐米联合来那度胺和地塞米松的方案,但因出现腹泻转为PAD方案(硼替佐米/来多柔比星脂质体/地塞米松)治疗,但又因出现手足麻木,再次调整方案,转为IRD方案(伊沙佐米联合来那度胺和地塞米松)治疗。治疗第5周期,骨髓形态及流式MRD未见异常浆细胞。第8周期后行自体造血干细胞移植,过程顺利。2个月后该患者血常规正常、血尿轻链蛋白阴性、免疫球蛋白固定电泳阴性;最后,给予来那度胺行维持治疗。该病例提示,对于高危MM,当出现神经系统相关症状及体征时,需警惕合并CNS受累。另外,治疗方面,对于合并CNS的MM,来那度胺的治疗显示出一定的疗效,其应用价值值得进一步探索。


参考文献

[1] Paludo J, Painuly U,Kumar K,et al. Myelomatous Involvement of the Central Nervous System. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2016;16(11):644-54.

[2] Chen CI, Masih-Khan E, Jiang H, et al. Central nervous system involvement with multiple myeloma: long term survival can be achieved with radiation, intrathecal chemotherapy, and immunomodulatory agents. Br J Haematol 2013; 162:483-8.


责任编辑:Amiee  
排版编辑:guangli


评论
2021年09月17日
王周富
沂源县人民医院 | 肿瘤内科
谢谢老师分享,收获满满
2021年09月15日
李蒙
曲阳恒州医院/曲阳肿瘤医院 | 肿瘤内科
多发性骨髓瘤,来那度胺的优势