病例及影像资料等已获知情同意
汇报医生
浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院
血液科副主任医师
中国免疫协会浙江省分会会员
中国医师学会会员
点评医生
美国City of Hope访问学者（2017-2019）
中华中医药学会血液病分会青年委员
中国老年医学学会血液学分会血小板疾病学术工作组委员会委员
中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会移植和血浆置换学组委员
浙江省医师协会血液科医师分会青年委员会副主任委员
浙江省中西医结合学会临床研究与转化医学专委会委员
浙江省抗癌协会血液淋巴肿瘤专委会委员
浙江省中医药学会血液病分会青年委员
浙江省血液免疫专委会青年委员
美国血液病学会（ASH）会员
国家自然科学基金同行评议专家
中华中医药学会青年人才托举工程培养对象
浙江省医坛新秀
浙江省科协“育才工程”培育对象
浙江省中医院 “飞鹰”人才项目培育对象
病史
患者：男，58岁
因“发现淋巴结肿大4年余，鼻塞流涕3月”于2021.2.15入院
患者4年前因“颈部和腹股沟局部包块”到桐庐县第一人民医院就诊，B超提示淋巴结肿大，遂到浙一就诊，行PET-CT及左颈部肿大淋巴结穿刺，未提示恶性病变，未予处理，其后颈部淋巴结、腹股沟淋巴结肿大不明显。3月前患者出现鼻塞流涕，鼻涕间或带有鲜血或脓液，无发热，无声音嘶哑，遂到桐庐县第一人民医院就诊，喉镜提示赘生物，B超提示浅表及腹部多发肿大淋巴结，患者有低热，近3月体重减轻6kg左右，为进一步诊治，遂到我院就诊，拟“淋巴结肿大”收入院。
既往病史无殊。
入院查体：生命体征稳定，双颈部、腋下、腹股沟可及多发肿大淋巴结，左颈部明显，约5×2×3cm，边界不清，质地韧，无触痛，胸骨无压痛，心肺无殊，腹部隆起，肝脾肋下未触及。
实验室检查
血常规：白细胞4.7*10^9/L，血红蛋白121g/L，红细胞4.01*10^12/L，血小板241*10^9/L，超敏C-反应蛋白3.5mg/L；
血生化：白蛋白30.5g/L，球蛋白31.6g/L，LDH 285U/L,血肝肾功能正常。
血β2-微球蛋白 4254.00μg/L；
B超:1.双侧腮腺内、左侧颈部多发淋巴结肿大（大者位于右侧腮腺内，大小约2.8*1.6*2.8cm；左侧颈部II区、III区、IV区、V区、VI区、VII区见多个低回声结节及团块大者位于III区，大小约5.5*1.6*3.6cm，余者直径1.0-2.5cm不等，体积增大，皮质增厚，皮髓质结构不清）
2.双侧腋下、腹股沟多发淋巴结肿大（腋下右侧大者1.8*0.8*0.7cm、左侧大者1.0*0.4*0.9cm，腹股沟右侧大者4.0*1.0*3.0cm，左侧大者 4.2*4*3.4cm）
3.后腹膜多发低回声结节考虑肿大淋巴结（大者2.5*1.4*1.8cm）
4.肝脾偏大（脾厚约4.2cm）。
骨髓形态：有核细胞增生活跃,G/E=2.95:1。3：粒系增生以中幼及其以下阶段为主,成熟停滞。4：红系增生以中、晚为主。5：淋巴细胞占9.5%,以成熟型为主。6：浆细胞占2.5%,以成熟型为主。7：全片共见14只巨核细胞。血小板小簇可见。骨髓形态提示：增生活跃骨髓象,淋巴细胞占9.5%；
骨髓流式：未见异常免疫表型细胞。
骨髓染色体：正常核型。
骨髓活检：未见异常淋巴细胞浸润。
左颈部淋巴结活检：弥漫大B细胞淋巴瘤（生发中心细胞亚型，GCB）免疫组化结果: CD20[+] CD79α[+] CD3[-] CD5[-] CD30[-] Bcl-2[-] Bcl-6[+] CD21[+] CD10[-] Mum-1[-] MYC[++～+++]60-70% CyclinD1[-] Ki-67[+]80-90% EBV原位杂交：EBER[-]
行MYC、Bcl-6荧光原位杂交（FISH）检测：阴性
PET/CT：全身多处淋巴系统以及多组织器官病变，考虑淋巴瘤，伴多结外组织器官浸润，具体如下；①鼻咽顶后壁增厚，两侧颚扁桃体肿大，葡萄糖代谢增高；SUV 8.5 ②两侧颈部（包括右侧斜方肌后方）、两侧锁骨区、纵隔、两侧肺门、胸骨右侧、右侧心膈角、前胸壁皮下、两侧腋窝、前腹壁下、腹盆腔内（肝胃间隙、肝门部、腹膜后、肠系膜间隙、两侧盆腔髂血管区）、两侧腹股沟多发大小不等淋巴结，葡萄糖代谢增高；SUV 最高6.2.③两肺多发磨玻璃影、小结节影，伴肺间质性改变，葡萄糖代谢不均匀增高；④脾肿大，葡萄糖代谢增高；⑤肝内散在葡萄糖代谢增高灶；⑥所示骨骼弥漫性葡萄糖代谢增高；
最终诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤 （GCB 型 IV期B IPI 3分）)
治疗经过
2021.3.10、2021.3.31予以R-CHOP方案化疗2疗程，具体：利妥昔单抗针（美罗华) 600mg d0+ 表阿霉素针 110mg QD d1 + 长春地辛针 4mg d1+CTX 1.2 +强的松片 90mg d1-5，过程平稳。
2疗程化疗后复查B超：双侧颈部见多个低回声结节及团块，大者位于左侧IV区，大小约1.6*0.9cm，二、双侧锁骨上可及多枚低回声结节，较大一枚位于左侧，大小约1.1*0.4cm，三、双侧腋下可及多枚低回声结节，较大一枚位于左侧，大小约2.6*0.8cm，四、双侧腹股沟可及多枚低回声结节，左侧较大一枚大小约1.9*0.5cm，右侧较大一枚大小约2.5*0.8cm，后腹膜扫查见多个结节，大者位于髂血管周边，大小约2.1*0.9cm。肝脾大小正常。
疗效评估：PR以上
达伯华®的作用机制与原研利妥昔单抗®相同
达伯华®的作用机制与原研利妥昔单抗®相同，靶向于CD20，通过以下四种机制抑制淋巴瘤生长1,2
CIBI301A301研究:达伯华®与原研利妥昔单抗®具有临床疗效等效性
CIBI301A301研究:达伯华®与原研利妥昔单抗®临床安全性比较结果
达伯华®是原研利妥昔单抗的合适替代
国内外权威机构（NCCN指南，CSCO指南）及生物类似药专家共识，均推荐利妥昔单抗生物类似药是原研药的合适替代物
达伯华对比美罗华和汉利康，具有明显价格优势
利妥昔单抗生物类似药与美罗华要具有相同的报销状态（适应症涵盖：DLBCL/FL），相同的报销限制（至多8个周期）
*汉利康 500mg 规格获批但未商业上市
治疗经过
2021.4.23、2021.5.18予以R-CHOP方案化疗，具体：利妥昔单抗针（达伯华) 600mg d0+表阿霉素针 110mg QD d1 + 长春地辛针 4mg d1+CTX 1.2 +强的松片 90mg d1-5， 过程平稳，无畏寒寒战高热等反应。
疗效评估
4疗程化疗后复查B超：双侧颈部见多个低回声结节及团块，大者位于左侧IV区，大小约1.1*0.9cm，二、双侧锁骨上可及多枚低回声结节，较大一枚位于左侧，大小约1.1*0.4cm，三、双侧腋下可及多枚低回声结节，较大一枚位于左侧，大小约1.5*0.8cm，四、双侧腹股沟可及多枚低回声结节，左侧较大一枚大小约1.3*0.5cm，右侧较大一枚大小约1.1*0.5cm，后腹膜未见异常肿大淋巴结，肝脾大小正常。
疗效评估：达PR后淋巴结进一步缩小。
总 结
达伯华联合化疗治疗弥漫大B细胞淋巴瘤安全有效。
达伯华是原研利妥昔单抗的合适替代。
达伯华是老百姓用得起的利妥昔单抗。
PP-RTX-CN-0105
排版编辑：Frank
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