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【专家访谈】姜萌教授：打造规范、科学、完整的肿瘤患者全程管理体系，肿瘤心脏病学与多学科共创未来

2021年08月29日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着精准医学和放化疗技术的不断发展，恶性肿瘤患者生存期明显延长，抗肿瘤治疗相关的心血管毒性也日益凸显，基于此，一门新兴的交叉性学科——肿瘤心脏病学应运而生。合理的抗肿瘤治疗前心血管危险因素的评估、治疗中心功能监测及治疗后远期心血管事件的预测，是临床面临的巨大挑战。本期【肿瘤资讯】邀请到上海交通大学医学院附属仁济医院心内科姜萌教授为我们介绍肿瘤治疗后心血管疾病的预防与后期全程管理的发展。

姜萌

上海交通大学医学院附属仁济医院教授、主任医师，硕士生导师

在治疗方面专攻心脏起搏器的安置以及单腔、双腔及心脏再同步化起搏器的程控随访及调试。同时在诊断方面开展心脏磁共振的影像学诊断，专攻冠心病心梗后的心肌受损程度及心肌病变严重程度的评估

关注肿瘤患者既往史，监测心血管风险相关生物指标

姜萌教授：肿瘤临床医生在判断患者是否为心血管疾病的高危人群时应从以下几个方面出发了解患者疾病背景。

首先，应查阅患者既往病史，如果患者本身带有高血压疾病且既往使用过阿帕替尼，那么这类患者使用靶向药物治疗后血压即会增高。故本身患有高血压、心率失常、持续或者一过性的心功能不全的患者，在抗肿瘤治疗后心血管并发症会加重，应格外留意。

第二点，需要关注患者家族史，对于有肿瘤家族史的患者，除了查看患者本人病史之外还应关注家族既往病史。由于心血管疾病有较强的遗传性，如发现患者家族成员在既往抗肿瘤治疗过程中出现过心血管事件，那么在制定治疗方案时就应选择对心血管损伤较小的药物，否则并发症出现的概率会大大增加。

第三点，需要了解能够引起治疗后心血管疾病的危险因素，例如患者有无高血压、高脂血症、糖尿病及冠心病的早发家族史。在过往临床治疗过程中发现部分患者在抗肿瘤治疗前并未表现出心血管相关疾病特征，但经过一系列放化疗或手术治疗后心功能逐渐缺失，故也需要在抗肿瘤治疗前了解治疗的危险因素。

最后一点，关注患者既往用药史，放疗及化疗药物间的相互作用以及合并用药也会大大增强心血管并发症的发生。

在了解上述四个要点后,在抗肿瘤治疗前还需要关注患者心血管相关的生物学标志物以及辅助检查指标。在生物学实验室指标中，N-端脑利钠肽前体（NT-proBNP）可预测患者用药后可能出现的心功能不全的问题，即使未达真正心衰的指标，也可提示患者日后的心血管并发症高风险性。同时ST2也值得关注，ST2全称可溶性生长刺激表达基因2蛋白，与心肌纤维化密切相关，ST2升高也是提示患者预后不良指标。此外，观察心电图也可提示相关问题，一些病人在治疗前可能已经存在传导阻滞或心率失常等问题，初期并不严重，但在抗肿瘤治疗后心血管疾病极易恶化。再者，另一个重要检查即是心脏彩超，患者治疗前心功能正常，但在治疗后心脏射血分数下降，极有可能出现瓣膜反流、心房扩张以及应变下降。临床尤其需要关注应变下降指标，该指标可在射血分数降低前显示，这些指标对日后患者的心功能衰竭起到了重要的预示作用。由此总结，肿瘤医生除了在治疗前需要观察患者治疗背景，还需在治疗前完成一些相应的检查方可有目的性的为不同心血管风险的肿瘤患者拟定合适的治疗方案。

肿瘤治疗加重心血管不良事件发生，推进肿瘤心脏病学发展势在必行

姜萌教授：与肿瘤相关的心脏病是多样的，分为心脏传导异常、心功能异常、血管问题等等。治疗过程中部分患者常发生心脏传导功能异常以及各类房室传导阻滞等问题，并发症严重的患者甚至需要装起搏器。还有部分患者还会反应出心率失常等问题，以室性早搏为常见，严重时出现房颤。另一类患者出现心功能异常，主要表现为患者心脏射血分数下降从而引起气急。还有患者出现血管的问题，例如血压升高、血管狭窄、胸痛、严重时甚至发生心肌梗死。临床实践发现不论是放疗、化疗还是免疫治疗，都有几率导致上述一系列的心脏损害。对于乳腺癌患者尤其是左乳切除术后的患者，由于肿瘤切除部位距离心脏较近，部分患者术后病情加重出现冠状动脉缺血，导致冠心病的发生，肿瘤切除术后还面临支架放置手术的问题，对患者术后的生活质量产生严重影响。由于多项肿瘤治疗手段均可能导致不同心血管不良事件的发生，因此这成为急需大力推进肿瘤心脏病学发展的主要原因。

任重道远，肿瘤心脏病学的展望

姜萌教授：目前临床治疗多把目光聚焦于患者的抗肿瘤治疗，能做到定期随访的医生已是尽心尽责。肿瘤临床的治疗忽略了对患者全程管理的考虑，患者的疾病治疗应是一个系统性的全周期管理。从早期心血管疾病的筛查和高风险预测，到患者治疗阶段的各项指标监测，以及患者后期康复管理。如果较为细心的肿瘤医生在治疗过程中留心患者的表现，就会发现很多患者本身并没有主诉不适，但实际肿瘤治疗后患者的心肺功能受损，导致运动耐量降低，氧耗下降，心电图的曲线也反应出一些异常，这些表现坐实了肿瘤治疗对患者造成损伤的事实。因此，在完成全程肿瘤治疗以及术后需要多学科合力共同维护患者抗肿瘤治疗后的随访工作。患者需要康复医师关注运动康复，心肺康复等问题；同时也需要护理团队的介入，指导患者长期自我管理、沟通宣教以及指导家属协同健康管理。上述的这些工作内容皆需要临床多学科大力发展，共同努力打造一个科学完整的肿瘤患者全程管理体系，为实现患者长期生存获益的美好愿景添砖加瓦。

责任编辑：Joe
排版编辑：Anna

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