新药时代下，多发性骨髓瘤（MM）治疗药物迭代换新，MM的治疗模式及疗效也发生了显著的变化。MM全程管理治疗模式不断改进，主要强调患者从初始治疗到巩固治疗、维持治疗阶段的全程管理。具体包括诱导治疗、造血干细胞移植、移植后巩固治疗和维持治疗几个阶段。鉴于治疗模式的快速更新及新药联合治疗方案的不断涌现，MM患者预后显著改善。免疫调节剂来那度胺在MM患者的治疗过程中作为基石药物，在诱导治疗、巩固治疗以及维持治疗中突显优势，占据举足轻重的地位。本文患者为新诊断MM，年龄63岁，经VRD方案2疗程诱导治疗后顺利达到完全缓解（CR），行PD方案巩固治疗联合自体造血干细胞移植，疗效仍保持CR，之后接受VRD方案维持治疗，仍保持CR状态。
金华市人民医院血液科
担任金华市医学会血液学分会委员
浙江省医学会儿科分会血液组委员
从事血液科专科工作10余年，发表学术论文近10篇，主持市级课题1项
临床资料
患者男性，63岁，男性。主诉“双下肢浮肿1周”于2020年6月8日收住肾内科。既往史、个人史、家族史：无特殊。
现病史
患者入院前1周前无明显诱因下出现双下肢浮肿，解泡沫尿，活动后胸闷，快步行走、爬楼梯至2楼后可出现，休息1-2分钟后缓解，遂至当地卫生院就诊，查尿常规：蛋白+++，为求进一步诊治至我院肾内科门诊就诊，拟“慢性肾炎综合征”收住入院。
体格检查：T：36.2 ℃、P：92 次/分、R：18 次/分、BP：105/66 mmHg，神清，精神可，颜面部无浮肿，浅表淋巴结未及肿大，双肺未闻及干湿性罗音，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢中度水肿，病理反射未引出。
辅助检查
血常规:白细胞计数WBC:5.76109/L；嗜中性粒细胞百分比:58.6%；血红蛋白HGB:102g/L；血小板计数PLT:239109/L。
尿常规+沉渣:尿蛋白:2+；尿白细胞:-；红细胞(沉渣):6/uL；白细胞(沉渣):4/uL。
24h尿蛋白定量:7.32g/24H ↑ 。
生化系列：钾离子:3.89mmol/L;总钙:2.08mmol/L；空腹血糖:4.74mmol/L；尿素氮:8.1mmol/L；肌酐(酶法):68.8μmol/L；乳酸脱氢酶：278.7U/L ↑ ；总蛋白：45g/L↓；白蛋白:28.5g/L↓；球蛋白：16.5g/L↓；谷丙转氨酶:25.7U/L；谷草转氨酶:30.6U/L。
免疫球蛋白:免疫球蛋白G:3.1g/L↓ ；免疫球蛋白A:0.01g/L ↓ ；免疫球蛋白M:0.23g/L ↓ ；补体3:0.72g/L。
血沉:14mm/h。
自身抗体、血管炎抗体:阴性。
血Kappa-轻链:2.21g/L；Lambd-轻链:0.35g/L↓；尿Kappa-链:40.6mg/L↑；尿Lambd-链:4.06mg/L。
骨髓常规
涂片浆细胞明显增多，占51.1%，浆细胞骨髓瘤首先考虑。
考虑“多发性骨髓瘤”，于2020年6月11日转入血液科。
骨髓瘤流式与染色体
骨髓中可见单克隆增生的浆细胞，约占有核细胞的27.60%，主要表达：CD38、CD138、限制性表达Ckappa。
骨髓活检
骨髓增生较活跃，粒红巨三系造血细胞可见伴浆细胞弥漫增生（限制性表达Kappa，占60%-70%），免疫组化：CD3（-），CD20（-），CD38（+），CD56（-），CD138（+），Kappa（+），Lambda（-），MUM-1（+）。
骨髓FISH
血清、尿液相关检查
血β2-微球蛋白：2.75mg/l。
蛋白电泳：M蛋白阳性。
血尿免疫固相电泳均检测到单克隆游离轻链κ。
血清游离轻链定量:游离轻链Kappa型:4480mg/l↑；游离轻链Lambd型:11.3mg/l↓；Kappa/Lambd:396.46↑。
影像学检查
头颅正侧位片：头颅骨穿凿样骨质破坏：考虑多发性骨髓瘤
诊断与分型、分期
多发性骨髓瘤（Kappa轻链型，DS分期Ⅲ期A组，ISS分期Ⅱ期A组，R-ISS分期Ⅱ期A组，中危组）
治疗方案及经过
诱导治疗
选择蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂/地塞米松3药联合的VRD方案治疗。
具体方案：来那度胺25mg qd d1-21，硼替佐米2.35mg d1、d8、d15、d22，地塞米松20mg d1-2、d8-9、d15-16、d22-23。
每月一次唑来膦酸针治疗。
2020.06.18、07.17起予VRD方案化疗2疗程。
疗效评估1
血常规:白细胞计数:2.77109/L↓；嗜中性粒细胞计数:0.84109/L↓；血红蛋白HGB:105g/L↓；血小板计数:124109/L；超敏CRP(全血快速):＜0.5mg/L。
尿常规+沉渣:尿酸碱度:6；尿白细胞:-；尿隐血:-；尿蛋白:-。
血沉:5mm/h。
免疫球蛋白:免疫球蛋白G:3.4g/L↓；免疫球蛋白A:0.03g/L↓；免疫球蛋白M:0.16g/L↓；补体3:0.71g/L；补体4:0.11g/L。血β2-微球蛋白:1.54mg/L。
血轻链:Kappa-轻链:0.71g/L；Lambd-轻链:0.42g/L。
尿轻链:尿Kappa-链:7.34mg/L；尿Lambd-链:4.06mg/L。
血尿免疫固相电泳：未检测到单克隆免疫球蛋白。
骨髓常规：有核细胞量中等，成熟浆细胞占0.5%。
骨髓流式：骨髓中未见异常表型的浆细胞增生。
骨髓染色体：46，XY[20]。
评估疗效：CR。
治疗二
2020-08-13起改予PD方案周疗巩固化疗（硼替佐米2.35mg d1，地塞米松20mg d1-2）。
治疗5次后，于2020-09-18予G-CSF针单药动员，2020-09-21、2020-09-22行自体外周血造血干细胞采集术，但未采集足够CD34+细胞。
治疗三
2020-09-30起再次开始PD方案周疗巩固化疗；
2020年10月全面评估：血尿免疫固相电泳仍阴性；骨髓常规：未见浆细胞。骨髓MRD：未检测到异常表型的浆细胞增生。评估仍CR。
治疗四
2020-11-02予CE（环磷酰胺针2g d1-2，VP-16针0.1g d1-4）+G-CSF动员，11-17、11-18、11-19行自体外周血造血干细胞采集术，过程尚顺利，采集物标本转送浙一医院检测CD34+细胞足够；
两次共CD34+细胞共2.64 109/L。
治疗五
1周后再次入院准备巩固化疗，合并肺炎。
2020.11.28开始PD方案周疗巩固化疗。
2021.01.02-01.04予硼替佐米+马法兰（硼替佐米针1.7mgd1、，马法兰针120mg d2-3）预处理，01-05/06回输自体造血干细胞，过程顺利。
血象变化
2021.3.25入院
血常规：白细胞计数:2.28109/L；中性粒细胞计数:1.39109/L；淋巴细胞计数:0.52109/L；血红蛋白浓度:123.00g/L；血小板计数:123.00109/L；超敏CRP:0.49mg/L。
血沉::2.00mm/H。
免疫球蛋白补:免疫球蛋白A:31.60mg/dL；免疫球蛋白G:706.00mg/dL；免疫球蛋白M:24.90mg/dL；血β2-微球蛋白:＜2.00mg/L；
血轻链:Kappa-轻链:1.48g/L；Lambd-轻链:0.86g/L；尿轻链:尿Kappa-链:7.34mg/L；尿Lambd-链:4.06mg/L。
血尿免疫固相电泳未检测到单克隆免疫球蛋白。
CT检查：胸3椎体压缩性改变；颈、胸椎椎体骨质改变，结合病史考虑多发性骨髓瘤；
腰椎MRI扫描:腰2椎体压缩性骨折；腰4左侧上关节突异常信号，对比前片相仿，必要时建议磁共振增强检查；腰椎退行性变，腰3/4、腰4/5椎间盘膨出；腰部皮下筋膜炎。
骨髓常规：有核细胞明显活跃，未见浆细胞。
骨髓免疫分型：骨髓中各群细胞比例大致正常，粒细胞分化成熟，未见明显增生的幼稚细胞群，未见异常表型的浆细胞。
骨髓染色体：46，XY[20]。
评估：CR。
维持治疗
2021.3.29、2021.04.26给予VRD方案维持性化疗（自备来那度胺胶囊25mg qd d1-21，硼替佐米2.35mg d1、d8、d15、d22，地塞米松20mg d1-2、d8-9、d15-16、d22-23）。
点评专家
金华市人民医院血液科主任
宜春医学院兼职教授
浙江省医师协会血液科医师分会委员
浙江省血液免疫分会委员
金华市抗癌协会血液淋巴肿瘤分会副主任委员
中国女医师协会第一届血液专业委员会委员
中国民族医药学会血液病分会理事
金华市医学会血液学分会常务委员
主持课题2项，发表SCI论文2篇
多发性骨髓瘤（MM）是一种不可治愈的血液系统恶性肿瘤，一旦进展为复发/难治性，患者生存状况会变得很差，并且随着治疗线数后移，患者治疗的有效率和生存期也会更差，所以新诊断MM患者的治疗策略非常重要，必须和患者强调，从初始诱导治疗到后续的巩固治疗和长期的维持治疗对延缓疾病进展和延长生存期至关重要。临床研究证实，VRD诱导治疗方案可显著改善患者总生存，移植后VRD巩固治疗可延长患者PFS并提高缓解率，持续使用来那度胺维持治疗可使MM患者长期保持MRD阴性，实现患者更优生存获益[1]。来那度胺具有独特的双重作用机制，可以作为基石药物，和很多不同机制药物联合起到协同抗肿瘤的作用；同时，来那度胺作为免疫调节剂，能够显著提高机体自身免疫力。不论是在前期治疗阶段与其他药物的联合中，还是后期的维持治疗阶段[2]，来那度胺贯穿MM患者全程管理，具有显著的优势。
[1]ASH 2020,abstract#1369.
[2]M. Cavo et al. Lancet Haemat 2020, 7, e456-68.
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