多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，几乎所有MM均来自无症状的意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。MGUS可能会发展到另一种无症状但更晚期状态，即冒烟型骨髓瘤（SMM）。本文中老年女性患者，初诊时为MGUS，短时期内进展为SMM，后出现骨质破坏诊断为MM，治疗经含来那度胺的方案治疗后获得部分缓解（PR）的疗效。
青岛市市立医院血液科住院医师
青岛市医学会血液分会青年委员会委员
临床资料
病史介绍
患者，女，52岁。
既往史：既往甲状腺功能亢进病史9年，间断服用“甲巯咪唑”治疗；风湿性关节炎病史；子宫肌瘤病史6年，慢性胃炎病史1年，有“青霉素”过敏史。
个人史、家族史：无特殊。
入院查体：无特殊。
首诊2020-06
主诉：发现球蛋白升高2年余
实验室检查
血常规：白细胞计数3.66×109/L，血红蛋白107.00g/L，血小板计数251 ×109/L；
生化检测：白蛋白31.34g/L，球蛋白40.66g/L，肌酐40.11umol/L，β2微球蛋白1.98mg/L；
ESR：39mm/h ；
甲功：促甲状腺素<0.005μIU/ml，游离三碘甲状腺素原氨酸6.49pmol/L，游离甲状腺素22.36pmol/L；
尿常规、肿瘤标志物、输血常规、凝血常规、白细胞分类等未见明显异常；
血免疫固定电泳：IgG κ型
免疫球蛋白：Ig G 26.6g/L
M蛋白：20.2g/L
血轻链κ、λ定量：轻链κ 9.02g/L ，轻链λ0.552g/L，κ/λ 16.34
本周氏蛋白：尿轻链κ 95.6mg/L ，尿轻链λ<3.66mg/L
24h尿M蛋白：209mg
骨髓流式：采用CD45/CD138设门，CD138阳性细胞群占有核细胞的1.93%，其细胞CD45阴性；表达：CD56 CD117 CD27;不表达CD34 CD20 CD19 HLA-DR及髓系相关抗原，为异
常表型浆细胞群
骨盆CT平扫：骨盆CT平扫未见明显异常。
颅骨CT平扫：颅骨CT未见明显异常。
胸骨CT平扫：胸骨CT平扫未见明显异常。
肋骨CT平扫：左侧肱骨头高密度影，骨岛？必要时MR检查评估；双侧部分后肋骨骨质密度欠匀。
C1~C7椎体CT平扫：颈椎退行性变。
T1~T12椎体CT平扫：胸椎退行性变。
L1~L5椎体CT平扫：腰椎退行性改变腰2-骶1椎间盘膨出，腰5/骶1椎间盘突出。
骶尾骨CT平扫：骶尾骨CT扫描未见明显异常。
心脏超声：未见明显异常。
诊断
1.意义未明的单克隆丙种球蛋白血症
2.甲状腺功能亢进
3.慢性胃炎
4.风湿性关节炎
随诊复查2020-10
实验室检查
血常规：白细胞计数4.18×109/L，血红蛋白112.00g/L，血小板计数238.00×109/L
生化检测：白蛋白33.68g/L，球蛋白46.19g/L，白球比0.73，肌酐50.88umol/L，钙2.16mmol/L
免疫固定电泳测定：IgGκ型
免疫球蛋白：IgG 31.50g/L
M蛋白定量：21.90g/L
血清 游离轻链κ、λ：游离轻链κ：82.50mg/l，游离轻链λ:13.50mg/l，游离轻链κ/λ：6.1111
本周氏蛋白： 尿轻链κ 140mg/L
24h尿M蛋白定量：323mg
骨髓活检：浆细胞占有核细胞的9.0%
免疫分型：1.异常细胞群占有核细胞的4.80% 2.表达CD38、CD138、CD56、CD27、CD117、cKappa 3.不表达 CD45、CD19、CD28、CD20、cLambda 4.结论：异常细胞群比例及表型如上，符合肿瘤性浆细胞表型；请结合临床及其他检查。
细胞分子遗传：检测1号染色体相关CKS1B基因扩增 阳性 55%（1q21）1%（1p32），检测RB-1基因缺失 阳性 65%，IGH/CCND1融合基因阴性，IGH/FGFR3融合基因阴性，IGH/MAF融合基因阴性，TP53基因未见异常。
胸椎T1-T12磁共振成像:胸椎退行性变。
腰椎MR平扫:1.腰椎退行性变 2.L3/4、L4/5椎间盘膨出；L5/S1椎间盘突出。
诊断与分型
多发性骨髓瘤 （冒烟型）IgG κ型
(1q21扩增阳性 55%；RB-1基因缺失阳性 65%)
患者诉腰背部不适，腰椎MR可见多发的>5mm的骨质破坏
后诊断为：多发性骨髓瘤(IgGк型)
1q21扩增阳性 55%；RB-1基因缺失阳性 65%
DS分期II期A，ISS分期II期，R-ISS分期II期
治疗方案和治疗经过
2020-10 RD 4疗程
疗效：SD
2020-3 BRD 1疗程
疗效：<PR
2020-4 BRD 2疗程
疗效：PR
专家点评
冒烟型骨髓瘤（SMM）是指多发性骨髓瘤（MM）的无症状前期阶段，目前在临床实践中，对于SMM，随访观察依然是治疗标准，直至发展为临床MM时才开始治疗。迄今为止，探索使用药物治疗SMM来预防终末期器官功能损害、改善SMM预后的随机对照临床研究非常缺乏。
西班牙研究组曾经开展过一项研究[1]：高危SMM患者接受来那度胺联合地塞米松治疗或进行随访观察，结果表明来那度胺联合地塞米松可使患者无进展生存（PFS）显著改善。中位随访35个月，来那度胺联合治疗组50%的患者获得PR以上的疗效，而观察组没有患者能够取得缓解，并且来那度胺组患者的PFS显著高于观察组（P=0.002）。另外，来那度胺组3年的累计进展率为7.3%，而观察组的3年累计进展率为31.6%。
结合本文患者初诊时为MGUS，短时期内进展为SMM，后出现骨质破坏诊断为MM，前后治疗都接受了含来那度胺的方案，患者最终获得PR的疗效。该病例说明不管患者是在SMM还是MM阶段，使用来那度胺为基础的方案都能发挥显著的疗效。
[1]Lonial S1, Jacobus S2, Fonseca R3, et al.Randomized Trial of Lenalidomide Versus Observation in Smoldering Multiple Myeloma.J Clin Oncol. 2019 Oct 25:JCO1901740. doi: 10.1200/JCO.19.01740.
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