多发性骨髓瘤(MM)是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤,尽管在过去的10年中，治疗方面取得了很大突破，但仍然难治，很多患者最终复发。对于新诊断MM，常根据患者年龄（65岁）及体能状况决定是否可以接受自体造血干细胞移植。目前随着整体治疗策略的运用、新药的研发、细胞免疫治疗的开展以及造血干细胞移植技术的提升,MM患者的缓解深度和长期生存得到显著改善。本文患者为72岁的老年新诊断MM IIIA期,合并肺GGO、肝功能不全，经硼替佐米和地塞米松治疗后疗效欠佳，后转为含来那度胺的VRD方案治疗，2疗程后疗效显著提升，3疗程后获得完全缓解（CR）。
广州市中西医结合医院内科
中国民族医药学会血液病分会常务理事
广东省中西医结合学会血液病专业委员会委员
广东省中医药学会血液病专业委员会委员
广东省精准医学应用学会血液病分会委员
广东省医师协会中西医结合医师分会委员
广东省医师协会血液科医师分会青年医师专业组成员
临床资料
第一部分:初诊
患者男性，72岁。2020-4-9日因“间断胸骨后痛2年余，发现肺占位1日”入院。 特点:胸骨后疼痛不适，隐痛为主，气促，咳血及向后背放射痛。 检查:胸部CT平扫+增强示:
1.左肺上叶磨玻璃密度斑片影，考虑肺癌可能性大，建议病检;
2.胸骨、左侧锁骨、双侧多发肋骨、椎体及部分附件多发骨质破坏，考虑骨转移，右侧第10肋 骨及左侧第6肋骨病理性骨折。
3.主动脉及冠状动脉硬化。
4.考虑左肾积液。 建议穿刺活检明确病理。 血常规正常。
生化:Urea:7.05 ↑ mmol/L，Crea:67.17mmol/L。ALT:128 ↑ U/L，AST:56 ↑ U/L，GLO: 44 ↑ g/L，LDH:146U/L。
肿瘤标记物:CEA 、 CA199 、CA125、 CA153、 NSE 、SCC、 CYFRA21-1:3.48 ng/ml.↑
检查结果
腹部B超:
肝、脾、胰未见明显异常。
左肾多发结石，集合系统分离。
右肾、膀胱、前列腺未见明显异常。
2020-4-5日出院
第二部分:4-15至22日 外院门诊
胸科、血液门诊4-15、4-22日到中肿瘤 血常规正常。
胸科门诊:完善骨穿，抗炎治疗2周，3个月后复查
肿瘤前列腺三项、CA724基本正常。
ALT:155U/L，AST:80.4U/L，TP:86g/L，ALB:41.8g/L，GLB:44.2g/L ↑ 。
4-15:β2-微球蛋白(β2-MG):3.33mg/L(1.16-2.52);
血清游离轻链:kappa:8.14mg/L，Lambda:47.3mg/L↑，kappa/Lambda:0.17↓。
风湿免疫:lgM:14.1g/L↑，IgA:20.7g/↑L。
免疫固定蛋白电泳:IgA-λ.。血清蛋白电泳:见单克隆条带。
乙肝表面抗原阳性。
诊治
2020-4-27至2020-4-28日某医院血液科住院治疗
血清蛋白电泳:异常蛋白含量:13g/L。
出院诊断:1、多发性骨髓瘤?2、左上肺GGO。肝功能不全、黄疸纠正治疗。
第三部分 2020-08-10
病理
2020-08-17芳村行椎骨活组织检查:(T12椎体组织、 L4脊突组织)送检碎骨组织内可见肿瘤细胞团，形态 考虑为淋巴造血系统肿瘤，浆细胞瘤可能性大。建议 来病理科加做免疫组化进一步明确诊断。
2020-08-29广东省中医药住院， 免疫组化:CD(20-)，CD3(散 在+)，CD138(+)，CD38 (部分+)，K(-)，L(+)， EMA(-)，MUM-1(+)， CD56(-)。
结果:(T12椎体组织、L4脊突 组织)结合组织形态及免疫组化 结果，符合浆细胞瘤。
辅助检查
血常规MCV:103fl。TP:86.9g/L，GLB:46.5g/L ↑ ，(β2-MG):4.46mg/L ↑ 。
免疫球蛋白IgA:25.53g/L ↑ ，
血轻链2项:Lambda:7.42mg/L↑，kappa/Lambda:0.29↓。
尿轻链2项: Lambda:7.23mg/L↑ ，kappa :9.78mg/L↑。
血β2-MG):4.59mg/L ↑ 。
免疫固定蛋白电泳: IgA--λ
诊断:多发新骨髓瘤(IgA--λ DS IIIA 侵犯T12椎体组织，L4棘突组织)。
治疗方案
该患者于2020年9月1日接受了硼替佐米和地塞米松的BD方案治疗，四疗程后复查PET-CT，代谢减低，提示治疗有效，患者症状也明显缓解。
病情变化
2021-01月前再次出现左侧胁 肋部疼痛不适。
2月22日复查肋部CT:1.左肺上叶磨玻璃密度斑片影，肺癌未排，建议病检;2.胸骨、左侧锁骨、双侧多发肋骨、椎体及部分附件多发骨质破坏，结合病史，考虑多发性骨髓瘤，较前增多、增大。
观察BD方案治疗期间的指标变化，如下图：
该患者最终明确为疾病进展。
进展后治疗
2021-03-13行VRD(硼替佐米2mg dl，4，8，11，来那度胺 25mg d1-14; 地塞米松5mg dl- 2，d4-5，d8-9，d11-12)方案化疗， 化疗过程顺利。4月12日行VRD方案第二疗程化疗。患者2疗程VRD治疗后，各指标快速降低，M蛋白从治疗开始时的10.66%降至0.97%，β2-MG从治疗时的3.07%降至1.88，疗效非常显著。两种治疗方案的疗效对比如下图所示：
专家点评
MM好发于老年人，整体生存较差，目前在高龄MM患者的诊疗管理中存在许多挑战。对于老年MM患者，缓解越深，生存获益越大，获得完全缓解（CR）的患者生存获益显著优于很好的部分缓解（VGPR）和部分缓解（PR）患者。来那度胺是新一代的免疫调节剂，其与硼替佐米和地塞米松组成的VRD方案获得权威指南一致推荐，用于适合移植/不适合移植MM患者的诱导和巩固治疗。2020年JCO杂志[1]上发表了一篇1000例新诊断MM的大样本长期队列研究。结果显示，977例可评估治疗反应的患者中，进行VRD诱导治疗后患者的总缓解率（ORR）高达97.1%，中位无进展生存期（PFS）为65个月，中位总生存（OS）为126.6个月。另一项研究——SWOG S0777研究[2]纳入525例新诊断MM，中位随访时间55个月，评估PFS、OS、缓解率。结果发现，针对未接受移植的患者，VRD治疗的ORR达81.5%，中位PFS达43个月，中位OS达75个月，并且获得≥VGPR患者的中位PFS和OS显著优于仅获得PR和SD者。7年随访结果显示，患者的缓解获得进一步加深，ORR达90.2%，中位PFS达41个月，长期随访结果表明一线VRD患者的生存获益优势。本文患者年龄72岁，经BD方案治疗后疗效欠佳且后期发生疾病进展，遂在后期治疗中加入了来那度胺，2疗程后便达到快速缓解，多个指标快速下降。本病例再次证实VRD方案可作为不适合移植的NDMM患者的诱导治疗方案。
[1] Joseph NS,Kaufman JL,Dhodapkar MV. et al.Long-Term Follow-Up Results of Lenalidomide, Bortezomib, and Dexamethasone Induction Therapy and Risk-Adapted Maintenance Approach in Newly Diagnosed Multiple Myeloma.J Clin Oncol 2020 Apr 16;:JCO1902515.
[2]Durie BGM,Hoering A,et al. Bortezomib with lenalidomide and dexamethasone versus lenalidomide and dexamethasone alone in patients with newly diagnosed myeloma without intent for immediate autologous stem-cell transplant (SWOG S0777): a randomised, open-label, phase 3 trial.Lancet. 2017;389(10068):519-527.
排版编辑：guangli
苏公网安备32059002004080号
