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病例讨论 | 多线治疗失败后,EGFR TKI再挑战

2021年08月04日
来源:肿瘤资讯

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病例介绍

一、病例特点

患者女,57岁,ECOG评分1分。主因左肺癌术后4年余多程化疗后,既往史:无高血压、糖尿病、冠心病、吸烟史病史。2015-11无明显诱因出现左胸部疼痛,2015-12初省四院胸部增强:左肺上叶尖后段软组织结节,肺癌可能性大。(左肺上叶尖后段可见软组织结节,大小约2.5cm*2.3cm*2.3cm,边缘可见多发短毛刺,与邻近胸膜牵扯。)。

颅脑MRI:头颅未见异常。全身骨扫描:全身骨显像未见明确骨恶性病变。2015-12-07省四院全麻下左肺上叶切除术。

术中行左肺上叶肿物针吸活检细胞学检查(15-17553):找到癌细胞。

术后病理(省四院15-29941):

左肺上叶:肺组织8cm×7cm×4.5cm,距支气管残端3cm,紧距胸膜可见一个2.5cm×1.5cm×1.6cm的肿物,切面灰白灰褐色质脆。肺:浸润性腺癌(腺泡状为主型),脏层胸膜受侵。支气管残端(-)。淋巴结:5组 4/4,6组1/3,7组0/3,9组0/3,10组0/5(余1枚为癌结节),12组2/2转移。

二、诊疗过程

2015-12-07全麻下行左肺上叶切除术

2015-12-31至2016-04 行6周期NP方案化疗

2017年初开始口服厄洛替尼150mg(进行了基因检测)

2018-06-09至2018-06-15 甲磺酸阿帕替尼0.5g po+厄洛替尼150mg po

2018-06-19至2018-10-02 4周期培美曲塞二钠  +洛铂ivgtt全身化疗

2018-12-25至2019-06-03 行6周期贝伐珠单抗 +TXT 全身化疗

2019-08-22至2020-03-31 行6周期培美曲塞二钠+铂治疗

2020-04-14、2020-05-29、2020-09-10、2020-10-01 行培美曲塞二钠+贝伐珠单抗治疗

2021-04-24至今 奥希替尼+厄洛替尼超前治疗

问题讨论

该患者目前治疗如果无效或者耐药,下一步治疗?免疫? 

 

专家点评

结合患者病情及治疗方案分析:


首先,患者手术后行标准辅助化疗,彼时辅助靶向治疗尚未在临床中推广应用。后续患者出现胸壁疼痛,因经济情况未做全身检查。局部胸腔转移,口服厄洛替尼治疗是正确选择,但针对疼痛、局部病灶,如果有经济条件,建议做PET-CT。如果只是局部病灶,可以考虑联合局部放疗。如果胸膜病变比较广泛,可能局部放疗不太合适。后续患者加用阿帕替尼治疗,可能是基于“A+T”模式的考虑,但实际上,对EGFR TKI进展可分为两类,一类是广泛或者快速进展,一类是局部进展,对于广泛或者快速进展来说,还是应该考虑进行全身化疗方案的更改,会比较合适。因此后面的治疗:培美曲塞+铂类联合化疗是合适的。已经出现病情的进展,应该进行基因检测,不考虑厄洛替尼治疗。


后续治疗:紫杉醇+贝伐珠单抗是较为合理的治疗选择。因为后线治疗应用铂类来说,即使对于体力状态较好的患者,也只是增加了PFS,总体OS并未增加,甚至有些患者PFS和OS都受损,因此后线治疗主张不加铂类治疗。后因病情进展,患者再次应用培美曲塞,可能之前应用效果可,想再挑战,其实也可以换用其他的化疗药物。如果耐药后,可以考虑化疗和抗血管生成的联用。

对于后续奥希替尼+厄洛替尼治疗来说思维有点超前,现在奥希替尼+厄洛替尼只在一线应用,后线治疗无相应的临床研究及指南支持,只是一个小样本研究去年ASCO报道在探索防耐药模式[1]。后线治疗,标准的安罗替尼,甚至包括VP-16和诺维本等口服药物都没有用。


患者21外显子L858R突变,TREM研究[2]提示对于后续病人盲服奥希替尼,PFS对于21 L858R突变只有2.3个月,对19缺失突变可达5.9个月。19缺失突变和L858R突变发生T790M的比例大约为3∶1,因此19缺失突变更容易出现T790M突变,19缺失突变的OS在各个研究中都比21 L858R突变要长,因为它后续有药物治疗。


                ——北京协和医院肿瘤内科王颖轶教授点评

   

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