多发性骨髓瘤（MM）好发于老年人，中国MM患者中位发病年龄为59岁，老年患者的治疗面临着体能状态差、治疗耐受性差、并发症多、症状性MM诊断困难、合并症多、循证医学数据少、患者总生存改善不明显等问题。VCD方案是新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）的诱导治疗方案，患者经诱导治疗获得良好疗效。本文通过介绍一例经PCD方案治疗不佳转为VRD-lite方案快速起效的老年MM病例，证实了VRD-lite方案在老年MM中的应用价值。
中南大学湘雅二医院血液科
湖南省老年医学学会血液学病专业委员会委员
湖南省中医药和中西医结合学会血液病专业委员会委员
擅长造血干细胞移植、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血的诊治
参与国家自然科学基金多项、主持省级自然科学基金2项、发表学术论文30余篇
病史介绍
颜某，女，51岁；浮肿乏力2月余，加重伴腹胀3天，于2018年7月16日入住肾内科。患者于2月前无明显诱因出现双下肢水肿，进行性加重于2018年5月19日在当地县中医院就诊，当时查尿常规示：尿蛋白+++，肝肾功能示：白蛋白35.4g/L,肌酐207.5umol/L。尿酸350.6umol/l。腹部彩超：双肾实质弥漫性病变。
服用中药无效于5月30日就诊，就诊时查血常规示：白细胞 11.34 X 109/L,Hb 113g/L,PLT 319 X 109/L.N 60.7%。肝肾功能示：白蛋白35.3g/L,肌酐218umol/L,尿酸332umol/l。
2018年6月4日肝肾功能示：白蛋白30.5g/L,肌酐222umol/L,尿酸332umol/l。尿蛋白+++，24小时尿蛋白7g/24h",诊断“肾病综合征，肾功能不全，高血压病”。肾穿刺活检：肾小管-间质重度慢性病变（70%）”。给予强的松40mg QD的治疗。服用激素治疗半月以后，患者水肿无明显改善且进行性加重。伴腹胀，尿量减少，每天的尿量仅为1000ml左右，遂入住肾内科。既往有高血压病史2年。
入院检查
查血常规示：WBC 8.47X109/L,Hb130g/L,PLT 153X109/L
尿沉渣检查：尿蛋白+++，尿隐血++。
肝肾功能：ALB20g/L↓,GLO9.7g/L↓,肌酐154.1umol/l↑，UA413.1umol/l↑,甘油三酯4.4umol/l↑，总胆固醇5.81umol/l↑,血钾 2.9umol/L,血钙1.96umol/l↓。GFR 29.18ml/min/1.73m2↓
24小时尿蛋白定量7g/day,尿白蛋白5.1g/day,β2MG 29.10mg/day,尿量1500ml
CRP1.66mg/L,ESR 9mm/h,ENA,ANA,血管炎三项阴性。
尿本周氏蛋白:KAP 0.17↑(0~0.02)g/L,Lamda 0.06g/L(0~0.05)， Kappa/Lamda 2.96(0.75~4.50)
血本周氏蛋白:Kappa 1.49↓(6.29~13.50)g/L,Lamda 0.52↓(3.13~7.23)g/L, kappa/lamda 2.34(1.53~3.29)
肾活检：免疫荧光，IgA,IgG,IgM阴性，kappa阴性，Lamda阴性。弥漫性小管萎缩，间质纤维化。刚果红染色阴性。
诊断
肾病综合征，慢性肾功能不全，CKD4期；高血压病。
治疗
给予甲泼尼龙 40mg QD14天后改用24mg QD ,CTX 0.6g(7月18日，7月19日）利尿消肿，降压。患者水肿表现较前好转。
出院后仍予以甲泼尼龙 24mg口服，同时予以长期口服利尿剂消肿，嘱患者每月来院予以CTX 0.4g静滴一次。
第二次入院，2018年8月15日至17日：
血常规示：WBC 14.89 X 109/L,Hb 118g/L,PLT 244 X 109/L。24小时尿蛋白4670.82mg/d,肾功能：血肌酐127umol/l,GFR38.1ml/min/1.73m2↓,白蛋白20.1g/l↓,球蛋白18.7g/L↓,按照肾病综合征的治疗再次给予CTX 0.4.
第三次住院，2018年10月26日：
血常规示：WBC 16.31X109/L,Hb105g/L,PLT 125X109/L。24小时尿蛋白总量2909mg/d,尿蛋白++，GFR39.15ml/min/1.73m2↓，ALB 26.8g/L,GLO14.9g/L, 肌酐109umol/L，LDH372U/L，ESR67mm/h
骨盆，颅骨，腰椎，胸椎，未发现溶骨性骨质破坏，骨密度提示低骨量。
尿kappa 0.19（0~0.02)g/L,Lamda 0.05g/L,Kappa/Lamda 3.8
免疫球蛋白定量：IgG 4.02(7.5-15)g/L，IgA 0.46(0.8-4.5)g/L，IgM 0.27(0.46-3.04)g/L，予以CTX 0.4一次，再次肾活检。
尿蛋白免疫固定泳，见下图：
血清蛋白免疫固定泳，见下图：
第四次入院(11月21日---12月5日)：
血常规示：WBC 13.28X109/L,Hb96g/L,PLT 122X109/L
尿蛋白++，ALB28.2g/L，GLO16.6g/L↓，肌酐，尿酸正常，GFR 30.2ml/min/1.73m2↓，IgG 3.51g/L↓，IgA 0.44g/L↓，IgM 0.19g/L↓，ESR 61mm/h↑
腰椎骶髂关节，头颅平片阴性。
骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，浆细胞比例13%，幼稚浆细胞2%。
骨髓活检：骨髓增生活跃，浆细胞散在易见（没有比例，没有做免疫组化）。
骨髓流式细胞学检查：P1占有核细胞占1.2%，表达CD38，CD138，CD56，ckappa，不表达CD19，CD20，CD22，clamda，CD45dim 为异常单克隆浆细胞。
肾组织病理活检：免疫荧光IgA(-),IgM(-),C1q(-),Fib(-),Kappa chain(+++),Lamda(-)弥漫性线性沉积于肾小管，小管腔内可见红细胞和蛋白管型。刚果红染色阴性。
血清蛋白免疫固定泳，见下图：
血清蛋白免疫固定泳--分光光度法测定，见下图：
尿蛋白免疫固定泳，见下图：
游离Kappa和Lamda测定，见下图：
不同的M蛋白检测方法的敏感性，见下图：
最终诊断
多发性骨髓瘤（DS分期 I期，ISS分期III期）
高血压病
后续治疗
诱导治疗VCD 4个周期，评估为非常好的部分缓解（VGPR），之后行自体造血干细胞移植，并给予IRD巩固2个周期，疗效评估为严格意义的完全缓解（sCR）。目前该患者正在接受来那度胺的维持治疗。
专家点评
MM是一种老年性疾病，不管是初治还是非初治，适合移植还是不适合移植的MM患者，治疗目标都是最大程度的降低肿瘤负荷，通过起始治疗获得最大程度的缓解深度，通过维持治疗延长疗效持续时间以及无进展生存时间（PFS）。对于年轻的MM患者，基本采用标准一线方案，如使用VCD、VRD方案的诱导治疗，达到VGPR以上的疗效再采集干细胞行自体移植，然后进入巩固治疗，之后再根据细胞遗传学分层进行维持治疗。
本文患者为51岁的MM患者，经诱导治疗获得VGPR后进行了造血干细胞移植治疗，后继续接受了IRD（伊沙佐米、来那度胺和地塞米松）的治疗，并获得sCR。至今有4项大型随机III期研究（CALGB 100104，IFM 2005-02，RV-MM-209，Myeloma XI）探索了来那度胺在MM造血干细胞移植后维持治疗中的作用，并得出一致结论，即来那度胺维持治疗可显著改善患者的PFS。基于以上临床试验的数据，2017年来那度胺已被批准用于MM患者ASCT后的维持治疗。该患者在获得sCR后接受了来那度胺的维持治疗。从该病例中看出。来那度胺在移植后巩固和维持治疗中都发挥着非常重要的作用。
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