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【病例报告】IQQA®-3D Liver系统评估联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术一例并文献复习

2021年05月28日

来源：中华转移性肿瘤杂志

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2020年度十佳优秀论文

2020年第1期

作者：王开宇、马作红、李文心、尚海、何忠野、冯照强、华向东

通信作者：华向东

华向东

主任医师、教授、硕士生导师

辽宁省肿瘤医院肝胆胰外科主任；国家卫健委“原发性肝癌诊疗规范化培训项目基地”辽宁负责人；中国医师协会北方肝癌防治联盟核心专家

目的原发性肝癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一，其中当巨大肝癌难以Ⅰ期切除时，常常通过联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）方式有效地切除。本病例通过IQQA®-3D Liver系统评估剩余肝脏体积变化进而安全完成ALPPS手术。

方法应用IQQA®-3D Liver系统评估ALPPS第1步手术术前及术后的肝脏CT影像模拟肝切除后的剩余肝脏体积变化。

结果患者经IQQA®-3D Liver系统评估后，顺利经过ALPPS手术切除肝脏巨大肿瘤，术后未发生肝衰竭。

结论三维重建技术对ALPPS手术中的剩余肝脏体积评估尤为重要。

原发性肝癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一，最有效的治疗手段是手术治疗。联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy， ALPPS）是主要针对因剩余肝脏体积较小而不能接受大范围肝切除术的肝脏良恶性肿瘤患者而设计的。IQQA^®-3D Liver系统可在术前评估中为手术方案提供重要的量化信息。现将辽宁省肿瘤医院经IQQA^®-3D Liver系统精确评估后成功进行ALPPS手术1例报道如下，并结合文献复习评估此患者肝脏体积变化的过程。

病例资料

患者女性，61岁，因主诉上腹胀7d入院。患者7d前无明显诱因出现上腹胀，饮食后加重，无腹痛及腹泻，于2015年5月7日就诊。既往无疾病史、手术史及外伤史，无肿瘤家族史，无传染病史。体格检查右上腹可触及增大的肝脏，肝脏质地较光滑、无压痛。血液检查谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶179U/L，碱性磷酸酶244U/L，γ-谷氨酰转肽酶267U/L；肝炎系列阴性。肿瘤标记物甲胎蛋白＞1210ng/ml。心肺功能良好。肝脏储备功能评估吲哚氰绿15min滞留率（15min retention of indocyanine green， ICGR15）为9.1%（＜10%）。全腹增强CT（图1A）示肝右叶巨大肿瘤，最大直径达到17cm。肝右静脉受累，肝中静脉及下腔静脉受到肿瘤的挤压。门脉左右主干未受到肿瘤的影响。肝脏左叶未见转移灶。轻度肝硬化。患者Child分级为A级。术前诊断为肝细胞性肝癌。

图1 1例肝癌患者联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术第1步的CT和三维重建图像（1A、 1B、 1C、 1D分别为第1步手术术前、术后第17天、术后第26天及肝癌切除术后复查的CT图像；1E、 1F、 1G、 1H分别为相应CT图像对应的IQQA®-3D Liver系统的三维图像；图1E蓝色部分为剩余肝脏体积）

治疗经过

运用IQQA^®-3D Liver系统对肝脏和肿瘤体积进行精确评估（图1E）。患者身高155.0cm，体重47kg；标准肝体积为1011.5cm³；标准肝体积的40%为404.6cm³。如果行扩大右半肝切除则剩余肝脏体积（蓝色部分）最多为229.6cm³，＜404.6cm³。评估结果显示扩大右半肝切除术后肝衰竭可能大，因此决定行ALPPS手术。

完善术前充分准备后，于2015年5月13日行ALPPS第1步手术。术中发现患者肝脏有轻度肝硬化，肝右叶巨大肿瘤17cm×15cm大小，占据右半肝；术中诊断为肝癌，超声探查剩余肝脏未见肿瘤。患者左半肝体积较小，结合术前ICGR15及IQQA^®-3D Liver系统重建结果分析，剩余肝脏体积不足以代偿正常肝功能，拟行ALPPS第1步手术。术中见肝右静脉及大部分肝中静脉被肿瘤侵犯无法分出，行右半肝血流阻断，沿半肝缺血界限及肿瘤边缘1cm确定肝切除线，经前入路劈开肝脏，共计阻断4次，15min/次，间歇5min。肝创面彻底止血后，丝线结扎肝门静脉右支，于右半肝Glisson系统以预置阻断带。本例患者经历过ALPPS第1步手术后出现了急性肾功能不全的并发症，考虑肝肾综合征可能，给予血液透析及相应治疗后好转。

术后第17、 26天复查腹部CT（图1B、 1C），再次应用IQQA^®-3D Liver系统评估肝脏体积（图1F、 1G），发现剩余左侧肝脏体积明显增大，＞600cm³（图2），因此于术后第28天进行ALPPS第2步手术。术中找到前次手术肝右动脉预置阻断线，确切结扎肝右动脉，肝右叶呈现明显缺血样改变；切断缝扎门静脉右支，行扩大右半肝切除术，手术过程顺利。患者术后肝功能恢复良好，未出现肝衰竭表现，顺利出院。术后病理示肿瘤最大直径为18cm，为肝细胞癌。复查CT（图1D、1H）未有复发迹象，且剩余肝脏体积仍然＞600cm³。现已随访55个月，患者状况良好。

图2 1例肝癌患者联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术第1步术前、术后第17天、术后第26天经IQQA®-3D Liver系统计算的肝脏区域体积变化

讨论

当今外科已进入精准外科时代，彻底清除病灶，同时保证剩余肝脏功能性体积的最大化和解剖结构的完整性，并且最大限度控制全身性创伤侵袭和手术的出血量，使患者得到最佳的康复效果^［1-2］。原发性肝癌中90%为肝细胞癌，严重威胁人们的生命健康，其死亡率在我国排名第4位^［3］。手术是肝癌的重要治疗手段，但肝癌常有肝实质损伤，导致肝脏储备功能比正常肝脏下降，手术后并发症肝衰竭成为致死的重要原因^［4］。对于巨大肝癌手术，降低术后肝衰竭发生率与术前精确评估肝脏储备功能密不可分^［5］。文献报道预防术后肝衰，则剩余肝脏体积至少要超过标准肝体积的25%^［6］。对于肝硬化患者，Child分级为A级，若ICGR15＜10%，预留功能性肝脏体积须至少为标准肝体积的40%^［4，7］。目前临床医生主要通过CT评估术前肝脏体积^［8］，但费时长且不如三维重建软件清楚、直观^［9］。IQQA^®-3D Liver系统是一款自动分析软件，可以快速准确地测得肝脏体积，能为临床及科研应用提供依据^［10］。本例患者术前通过IQQA^®-3D Liver系统评估，标准肝体积的25%为252.9cm³，而剩余肝脏体积＜252.9cm³，所以认为无法一次性切除肿瘤。评估肝脏储备功能最常用的方法分为5类：①肝脏血清学检验；②Child评分系统；③吲哚菁绿(ICG)排泄试验；④影像学评估；⑤肝脏三维重建软件体积测量^［4］。因此，本例患者术前对于肝脏储备功能的评估很完善，而三维重建软件IQQA^®-3D Liver对剩余肝脏体积的评估更是对手术方案的选择有重要作用。ALPPS手术全称是联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术，主要针对因手术后剩余肝脏体积较小而不能实行一次性肝切除术的肝癌患者而设计^［11］。经历ALPPS第1步手术后，患者剩余肝脏体积会急剧增生，以保证在经历ALPPS第2步手术后有足够剩余肝脏体积代偿正常肝功能，从而能切除所有肝内肿瘤^［12］。

实施ALPPS手术整个过程的注意事项：首先，要对肝脏储备功能做到精确评估，尤其对剩余功能性肝脏体积的评估非常重要；IQQA^®-3D Liver系统可以依据肝内血管走行，利用空间切面，细致而准确地按照Couinaud肝脏分段原则划分肝段，显示肿瘤所在肝段及与周围脉管的关系。其次，IQQA^®-3D Liver系统可以为临床医师提供准确的肝内血管三维模式图，具有模拟手术功能。最后，IQQA^®-3D Liver系统最突出的优势在于可以提供十分重要的肝脏量化信息，比如全肝及各肝段体积等^［13］。从图2可见肿瘤明显减小，而剩余肝脏体积急剧扩增，当大于标准肝体积的40%时行ALPPS第2步手术。

IQQA^®-3D Liver系统主要依据腹部增强CT来完成重建过程。首先，将患者的全腹增强CT图像导入IQQA^®-3D Liver系统，在二维模式下标记肿瘤位置及肝脏轮廓，这样系统自动算出肿瘤及全肝体积^［13］。然后，分别描绘出肝内静脉系统(包括门静脉和肝静脉)、肝动脉系统、肝胆管系统和下腔静脉，进而观察肿瘤与各脉管间的关系。根据门静脉各支血管供血范围将肝脏具体分成2个半肝、4个扇区和8个段。当信息均整理成三维虚拟图像时就可进行手术模拟，将目标区域进行手术模拟切除后，剩余肝脏体积便是重点计算区域。在此，重点引入个体特异性的必需功能性肝脏体积(essential functional liver volume， EFLV)、标准肝脏体积(standard liver volume， SLV)与剩余功能性肝脏体积(residual functional liver volume， RFLV)概念，前两者的比值对个体化肝脏切除安全限量的评估较为重要^［4］。标准肝脏体积是正常个体在健康状态下具有充分功能储备和代偿潜能的理想肝脏体积，计算公式为SLV=706.2BSA+2.4^［14］；BSA为体表面积，等于体质量(kg)0.425×身高0.725×0.007^［15］。必需功能性肝脏体积是指肝脏充分代偿个体正常功能所需要的最小肝体积，等于α×SLV， α值与肝脏储备功能状态有关。剩余肝脏的功能性体积可以决定肝切除患者肝脏功能能否代偿，而非切除的肝脏体积。因此，RFLV≥EFLV的肝切除是安全的，即RFLV≥EFLV=α×SLV。我们进一步依据肝脏切除安全限量的个体化评估决策系统，即采用Child分级、ICGR15作为肝脏储备功能量化评估标准，以EFLV来设定肝脏切除的安全限量^［4］。患者ICGR15＜10%，术中肝脏轻度肝硬化，所以RFLV≥40%×SLV。ALPPS手术的死亡率较高和并发症较多，且罕见肿瘤远期生存效果的明确报道。本例患者在经历过ALPPS第1步手术后，出现了急性肾功能不全的并发症，考虑肝肾综合征可能，给予血液透析及相应治疗后好转。患者ALPPS第2步手术过程顺利且术后恢复顺利，术后9个月时剩余肝脏出现两处可疑转移灶，最大直径均＜1cm，给予经肝动脉栓塞后好转。现在患者术后生存达到55个月，复查CT（图1D、 1H）未有复发迹象，且剩余肝脏体积仍然＞600cm³，状况良好。

综上所述，三维重建软件IQQA^®-3D Liver系统可以通过术前模拟手术来精确评估剩余肝脏体积从而成为肝脏储备功能的重要评估手段，对精准肝切除手术方案具有一定的指导意义。本ALPPS病例即根据IQQA^®-3D Liver系统成功对其肝脏体积变化进行精确评估后成功完成，并且预后良好。肝脏功能复杂，影响术后恢复效果和远期生存的因素较多，精确及全面评估还需进一步研究。

参考文献（略）

本文首发于《中华转移性肿瘤杂志》2020年第1期。未经授权禁止转载。

引用本文: 王开宇, 马作红, 李文心, 等. IQQA®-3D Liver系统评估联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术一例并文献复习 [J] . 中华转移性肿瘤杂志, 2020, 03(1) : 71-74. DOI: 10.3760/cma.j.cn101548-20200103-00014.

排版编辑：肿瘤资讯-亚楠

2021年05月29日

宋颖秋

辽宁省肿瘤医院 | 放射治疗科

IQQA®-3D Liver系统评估联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术

2021年05月28日

袁素娟

复旦大学附属金山医院 | 肿瘤科

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