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对话张苏展教授丨舆论之下的反思：肠癌治疗精准化与规范化

2021年05月24日

来源：肿瘤资讯

5月13日~15日的浙江大学大肠癌学术论坛暨浙江大学癌症诊疗创新论坛完满落幕！会议期间，【肿瘤资讯】有幸邀请到大会主席、浙江大学医学院附属第二医院院长张苏展教授，谈谈会议为何强调精准化，“精准化”与“个体化”有何区别？除此之外，肠癌诊疗还有哪些可能，青年临床医生如何开展科研？

张苏展

教授、主任医师、博士生导师

浙江大学医学院附属第二医院肿瘤中心主任
CSCO全国结直肠癌专委会主任委员
国际大学结直肠外科协会(IUSCR)区域主席
中国抗癌协会常务理事
全国大肠癌专业委员会前任主任委员
中华医学会肿瘤分会常委
卫生部结直肠癌早诊早治专家组组长

“精准化”填补“个体化”缺口，助力临床规范化一大步

张苏展教授：本次会议主题聚焦规范化与精准化。既往临床医生在工作中更多强调规范化和个体化。其中，规范化要求临床医生按照指南诊治，个体化要求临床医生根据患者具体情况制定个体化方案。

“规范化”和“个体化”都是治疗理念发展的一个重要进程。但随着临床诊疗的发展，我们很明显地意识到，如果笼统地论规范化和个体化，实际上是给个体化开了个“口子”——个体化就成为临床医生在临床实践中不按照规范，随意给病人实施治疗的借口。

因此基于仔细斟酌，本次会议特别提出“规范化”和“精准化”。这与精准医疗的本意不谋而合。精准医疗是指根据每个病人的基因变异，寻找对其有特别治疗意义的药物。那么精准检测与精准药物相结合时，就形成了精准医疗。目前，精准医疗已经在一些如肿瘤这样的慢性病及有明确驱动基因的遗传性疾病中获得了很好的效益。

“精准”应基于“规范”的基础之上。《结直肠癌诊疗指南（2021）》明确规定了，对于晚期结直肠癌，哪类患者需要根据检测结果来制定个体化治疗方案。在这次会议上，我们特别加强了“精准检测”的内容——不仅推出《结直肠癌分子标志物临床检测中国专家共识》，还设置了5~6个会场深入探讨精准检测。既往人们认为“精准药物”就是精准医疗，但现在我们逐渐意识到——离开精准检测的精准治疗实际上是无的放矢，是无源之水。

“精准化”“规范化”已经在临床上提了很多年了，尤其在最近的医生之间、医患之间争论引发的舆情舆论中，我们更需深思。个人觉得，如果临床医生真正遵循规范化和精准化，那么这些问题都是有明确答案的。什么样的个体化是个体化？答案是精准下的个体化。

当然，路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。要完成规范化和精准化，还有很长的路要走，我们此次会议在这一过程中的贡献仅为沧海一粟，但仍希望这些贡献能够给肿瘤治疗的规范化和精准化起到些许作用。

关注肠癌临床热点，切实解决临床问题的方方面面

张苏展教授：正如上述所言，“精准化”和“规范化”是会议主题，在此主题下，会议主要强调了肠癌精准检测、筛查与预防、治疗进展、全程管理等与临床诊疗密切相关的内容。

首先，会议内容上着重强调“精准检测”。以往会议多集中探讨过去一年临床中出现的新药和新治疗方案、治疗组合等产生了哪些新的治疗疗效。今年的会议不仅关注过去肠癌中出现的热点问题，还特别强调精准检测的问题，在此次会议中设置了大约1/3的分会场探讨精准检测；会议公布了《结直肠癌分子标志物临床检测中国专家共识》——中国首版探讨结直肠癌分子检测的共识，探讨了结直肠癌患者的分子检测适应证和时机、检测标准、以及报告解读等，以解决技术公司的检测和临床实践之间的鸿沟。

其二，会议强调了肠癌筛查与预防的重要性及实践。尽管我们常言“预防为主”，但实际上很多恶性肿瘤的病因及发病机制尚不明确。对于病因不明的疾病，不仅应关注一级预防，还应强调二级预防的作用。结直肠癌较为特殊，发病周期较长，国际上已证明二级预防可降低肠癌的发病率及死亡率。世界卫生组织和国际抗癌联盟均认为，肠癌是最适合进行筛查防治的恶性肿瘤。在本次会议中，我们引入肠癌筛查内容，推广国内第一个获得筛查适应证的产品常卫清，及肠癌筛查和预防理念，响应“健康中国”号召。

其三，根据过去一年研究进展，宣讲先进治疗方式，如MSI-H病人的免疫治疗新进展、中低位直肠癌强化同步放化疗等巡讲。虽然《结直肠癌诊疗指南（2021）》已进行相关推荐，但是仍需通过巡讲进一步推广，使临床医生更快地掌握新的、更为有效的疗法，以更进一步造福患者。

其四，在患者生存延长的基础上更关注全程管理、生存质量。此次会议更多地讨论了晚期患者的全程管理。随着医疗水平进步，目前的晚期肠癌患者在转移后，生存仍可达3年或以上。这种更长的生存应在全程管理理念指导下，将所有治疗方案一拥而上，延长生存但降低治疗质量并不符合肿瘤治疗原则。我们应探寻最适合的临床方案，让病人承担最小的疾病痛苦，获得最大的生存获益。

科研创新立足临床实际问题，期待中国之声亮相世界舞台

张苏展教授：相较临床研究，临床应用对临床医生提出更高层次的要求。个人认为，并非所有临床医生都需花大力气参与临床研究。但对于教学医院、三甲医院或者肿瘤专科医院，身上承担着为中国患者开创出一条适合自己的临床途径的责任。但临床途径怎么来？我们不可能照搬西方国家的临床经验，这就需要中国临床科研工作者进一步证实。

目前各个医院均非常重视创新，给了临床医生一定的科研压力。个人建议，在科研压力过大的情况下，相较基础研究，临床医生应花更多的努力在临床研究上。临床医生直接面对病人，开展更多的临床研究可直接验证国外证明有效的方案对国人是否有效。此外，对于中国首创的疗法、药物，临床医生要在国际上做出自己的先行工作。如阿帕替尼、呋喹替尼等都是国内首创的药物，我们不仅要证明其在国人身上的有效性，还要帮助它更快地走向世界，在世界指南中发出中国声音。

在考虑开展临床研究时，临床医生应注意以下两点内容：

一，开展的研究是否具有创新性。不能盲目重复国外临床试验，应具有创新性。

二，具备创新性后，应考虑可行性，尤其是对于年轻医生而言。临床医生在临床中接触的病人数具有一定限制，而开展临床研究需满足一定的样本量，临床样本的收集会直接影响试验的可能性。

如果仅有好的临床设想，而由于分层因素导致病人数量不足，或所在单位病人数量相对不足，个人建议，可向各个协会求助，如抗癌协会或CSCO、中国医学会等。并且，我国在开展多中心合作上已经具备成熟的经验，目前我国发表在国际核心期刊JAMA、LANCET等的临床研究结果多为多中心合作的结果。

总言之，想获得好的结果，首先要有好的思想，第二要有好的组织。我相信，我们中国医生一定能够发表出好的临床结果帮助我们中国病人，帮助世界的病人。

责任编辑：肿瘤资讯-Yoly
排版编辑：肿瘤资讯-晓栋

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