汇报医生
广东省人民医院肿瘤中心-淋巴瘤科
教育背景：
毕业于南方医科大学八年制
专业方向：
对淋巴瘤常见病、疑难病及少见病的诊治及预后研究具有较丰富的经验，主要研究方向是原发耐药弥漫大B细胞淋巴瘤、脑淋巴瘤。
发表多篇SCI论文，发表杂志Oncoimmunology、Transplantation
点评医生
广东省人民医院肿瘤中心淋巴瘤科行政主任
广东省女医师协会淋巴瘤专业委员会主任委员
广东省医学会肿瘤内科分会副主任委员
广州市血液肿瘤专业委员会副主任委员
广州市抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主委
美国血液协会会员
CACA青年委员会委员
病史
患者：男，64岁
主诉：确诊霍奇金淋巴瘤5年，淋巴结肿大1月余。入院日期 2017年5月27日。
现病史：2011年5月无明显诱因出现多发皮下肿物，我院明确诊断为混合细胞型霍奇金淋巴瘤，予6疗程ABVD方案化疗，4、6疗程后复查提示CR，每年定期复查均提示CR。
2017年4月，患者无明显诱因出现腹胀，伴低热，Tmax 38℃，当地医院就诊，查体双侧锁骨上窝及右侧腹股沟均可扪及肿大淋巴结，最大约3×1.5cm，考虑复发可能性大，于我院行PET/CT检查提示多发淋巴结、多发骨高代谢灶，提示淋巴瘤复发，行左侧锁骨上窝淋巴结活检术，术后病理提示：淋巴细胞丰富型霍奇金淋巴瘤，遂返院治疗。
既往史：无特殊。
体查：PS=2分，浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。
病理
镜下形态：淋巴结结构破坏，被膜未见明显纤维增生，于淋巴细胞的背景中可见较多HRS样细胞，并见多核瘤巨细胞。
免疫组化结果：CD15（瘤细胞+++），CD30（瘤细胞+++），CD20（瘤细胞-），CD3（瘤细胞-），CD57（瘤细胞-），TIA-1（瘤细胞-），GrB（瘤细胞-），PAX5（瘤细胞+），Ki67（瘤细胞50%+），CD21（-），Bcl2（瘤细胞++），ALK(5A4)（瘤细胞-），Bob-1（瘤细胞++），OCT-2（瘤细胞-），TRAF（瘤细胞+++），Cmyc（瘤细胞20%+），EBERs（瘤细胞+++），PD-1(MRQ-22)（瘤细胞-），LMP-1（瘤细胞+++），EBNA2（-），PD-L1(SP142)（瘤细胞++）；背景细胞CD3(+++),TIA1(+++),GrB(+++),PD-1(MRQ-22)（+++),CD57(+)。
诊断：（左锁骨上）经典型霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞丰富型。
临床诊断
经典型霍奇金淋巴瘤；淋巴细胞丰富型；IVB期
二线治疗
2017-5-28、2017-6-20、2017-7-14、2017-8-4、2017-8-28、2017-9-20起予6周期GDP方案化疗。2周期、4周期评价CRu。
2、4周期CT
二线评价PD
2017-11-27（6周期后）PET：左侧肋骨11、12后肋新发病灶并代谢增高、左侧腰大肌旁新发结节，糖代谢不同程度增高，考虑淋巴瘤以上部位浸润。
评价PD，建议予PD-1单抗、DHAP或CEPP方案治疗，患者及家属因经济原因均拒绝；
院外长期口服中药治疗，2018年3月开始出现左侧背部腋后线处肿物，逐渐增大。 2019年4月出现低热、消瘦。
2019-11-2 PET/CT
1."淋巴瘤化疗后复查"：与2017-11-27本院PET/CT影像比较，全身多发新发淋巴结；新发左侧胸膜结节肿块、腹膜后结节/肿块、肝多发结节、脾周病灶、左侧臀部皮下结节；全身骨多发新发病灶，葡萄糖代谢均增高；原双肺结节较前缩小，代谢减低。
病理（后背肿物）
送检穿刺组织中见丰富淋巴组织增生，细胞大小不一，其中散在少许大细胞，间质纤维组织增生。
免疫组化结果：CD15（+），CD30（大细胞+），CD20（散在少许+），CD3（背景淋巴细胞++++），PAX5（+），Ki67（25%+），CD21（-），Bob-1（+），OCT-2（+），PD-1(MRQ-22)（<1%+），PD-L1(阴性试剂对照）（-），PD-L1(22C3）（80%+）；原位杂交结果：EBERs（+）。
补充诊断：结合病史，符合经典型霍奇金淋巴瘤，考虑为结节硬化型。
三线治疗
三线方案治疗6周期评价PR
毒副作用
2020年5月中旬（三线治疗后维持治疗前）出现胸部不适、心悸，吸氧后好转。检查示肺间质改变，考虑PD-1单抗（该患者应用6周期的卡瑞利珠单抗）相关的肺损伤，予甲强龙40mg bid治疗后复查CT好转，症状好转。
PD-1单抗再挑战
在5次PD-1单抗信迪利单抗维持治疗后复查CT：淋巴瘤治疗后复查，对比 2020-05-22颈部、胸腹部CT:左侧胸膜-腹膜后占位，较前稍缩小。
5周期信迪利单抗治疗后，疗效评价PR，无明显不良反应。
患者6周期评价PR，但残留腹膜后肿块，并且可触及左后背肿物。2020年4月中旬先接受30gy腹膜后放疗，2020年6月1日-2021年3月30日接受第1-14次另外的PD-1单抗信迪利单抗（200mg）的维持治疗。该患者截止2021年3月31日共接受14周期的信迪单抗治疗，疗效维持PR，期间未发生明显的不良反应。
思考
出现免疫相关不良反应事件后，处理原则？
后续继续使用PD-1单抗的衡量标准？
疗效好的情况下，PD-1单抗的可使用最长周期？
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（仅供医疗人员）
PP-SI-CN-0372
排版编辑：Frank
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